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    Gilbert綜合征病例1：

    一般情況：患兒，男，15歲。

    主訴：乏力，尿黃3d。

    病史：病人于3d前出現(xiàn)乏力，不發(fā)熱，伴尿色發(fā)黃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝功能示：TBIL103.8μmol/L，DBIL34.8μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶均正常，轉(zhuǎn)來(lái)我院進(jìn)一步診治。既往體健，其祖父、父親曾查肝功能示TBIL升高且以非結(jié)合膽紅素升高為主。

    查體：T35.4℃，P82min-1，R18min-1，BP15.3/9.3kPa。面色如常，皮膚、鞏膜輕?中度黃染，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，脾肋下觸及，莫菲征陰性，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。

    實(shí)驗(yàn)室檢查：
    血常規(guī)Hb122g/L，RBC3.9×1012/L，WBC4.6×109/L，PLT135×109/L，紅細(xì)胞沉降率4mm/1h。
    尿常規(guī)無(wú)異常；銅藍(lán)蛋白317.0mg/L，甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒標(biāo)志物均陰性；HSV、EBV、?？刹《?、柯薩奇病毒、CMV抗體均陰性；ENA系列陰性。
    肝功能：ALT30U/L、AST25U/L、TBIL67.4μmol/L、DBIL12.4μmol/L。
    腹部B超：肝區(qū)光點(diǎn)尚均勻，較密，略增粗；肝內(nèi)管壁局灶鈣化；脾臟輕度腫大，膽囊壁毛糙。

    入院診斷：黃疸原因待查。

    治療經(jīng)過(guò)：饑餓試驗(yàn)陽(yáng)性。病人不同意行肝組織活檢術(shù)。經(jīng)給予苯巴比妥、古拉定、苦黃、丹參等藥物治療，黃疸漸消退，肝功能好轉(zhuǎn)。

    出院診斷：Gilbert綜合征。

    Gilbert綜合征病例2：

    一般情況：患兒，男，19歲。

    主訴：乏力，尿黃2年余。

    病史：病人于2年前感乏力，尿色發(fā)黃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝功能示：TBIL95.3μmol/L，DBIL12.5μmol/L，余均正常；HBV?M陰性。經(jīng)退黃治療1月，TBIL24.0μmol/L，AIT、AST正常。此后尿黃癥狀時(shí)有反復(fù)，TBIL一直波動(dòng)在45.0μmol/L以下，轉(zhuǎn)氨酶均正常。此次感尿色較前加深，來(lái)我院就診查肝功能：TBIL64.7μmol/L，DBIL11.6μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶正常，遂住院治療。既往體健，無(wú)遺傳病史。

    查體：T36.4℃，P86min-1，R20min-1，BP16.7/10.0kPa。面色稍呆滯，未見(jiàn)肝臟、蜘蛛痣，皮膚、鞏膜輕度黃染，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹平軟，肝肋下1.0cm，脾肋下未觸及，莫菲征陰性，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。

    實(shí)驗(yàn)室檢查：
    血常規(guī)Hb112g/L，RBC4.2×1012/L，WBC5.8×109/L，PLT155×109/L。
    尿常規(guī)無(wú)異常；紅細(xì)胞沉降率5mm/1h;銅藍(lán)蛋白241.0mg/L;甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒標(biāo)志物均陰性；HSV、EBV、?？刹《?、柯薩奇病毒、CMV抗體均陰性；ENA系列陰性；SF803.1mg/L。
    腹部B超：肝、膽、脾、胰均未發(fā)現(xiàn)異常。

    入院診斷：黃疸原因待查。

    治療經(jīng)過(guò)：饑餓試驗(yàn)陽(yáng)性。在本院行肝組織活檢術(shù)，結(jié)果示：①Gilbert綜合征；②免疫組化：HBsAg（-）、HBcAg（-）、HCV（-）、EBV（-）。經(jīng)給予苯巴比妥、復(fù)方益肝靈、阿拓莫蘭、丹參等藥物治療，病情好轉(zhuǎn)，黃疸消退，肝功能恢復(fù)正常。

    出院診斷：Gilbert綜合征。

    Gilbert綜合征病例討論：

    過(guò)去認(rèn)為Gilbert綜合征十分罕見(jiàn)，但近年來(lái)，隨著診療技術(shù)的不斷提高，尤其是肝組織活檢術(shù)的廣泛開(kāi)展，發(fā)現(xiàn)人群中Gilbert綜合征的發(fā)病率可達(dá)3%～12%，Gilbert綜合征以18～30歲人群較多見(jiàn)，男女之比約為10∶1。Gilbert綜合征是一種常染色體顯性遺傳性疾病，為非結(jié)合型膽紅素水平升高造成膽紅素排泄障礙而肝功能正常的綜合征。Gilbert綜合征為良性疾病，除黃疸外，多無(wú)其他明顯癥狀。受涼、飲酒、過(guò)度勞累、饑餓、感染、情緒波動(dòng)等可誘發(fā)或加重，個(gè)別病人可有輕度消化道癥狀。尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UGT）是肝臟中膽紅素葡萄糖醛酸化反應(yīng)惟一的相關(guān)酶類(lèi)，UGT基因啟動(dòng)子區(qū)的多態(tài)性是發(fā)生Gilbert綜合征的分子遺傳學(xué)基礎(chǔ)。由于遺傳性或獲得性的肝細(xì)胞微粒體中膽紅素UGT活性不足，影響非結(jié)合膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)結(jié)合反應(yīng)的正常進(jìn)行，以致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取也受到阻礙，從而造成肝細(xì)胞對(duì)非結(jié)合膽紅素的攝取結(jié)合功能的雙重缺陷。苯巴比妥可誘導(dǎo)肝細(xì)胞UGT的活性，增加肝細(xì)胞與非結(jié)合型膽紅素的結(jié)合，促使結(jié)合膽紅素排泄和增加膽汁流量，可以使黃疸減輕或者消退，故可以作為治療及診斷的措施之一。

    Gilbert綜合征診斷缺乏特異性，目前診斷標(biāo)準(zhǔn)可參考：
    ①黃疸是其惟一臨床表現(xiàn)，常因受涼、飲酒、過(guò)度勞累、饑餓、感染、情緒波動(dòng)而加重；
    ②多數(shù)無(wú)癥狀或僅有乏力及輕度消化道癥狀；
    ③多次檢驗(yàn)均顯示非結(jié)合膽紅素水平升高；
    ④血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、膽汁酸均正常；
    ⑤Gilbert綜合征的特異性試驗(yàn)低熱卡試驗(yàn)（饑餓試驗(yàn)）陽(yáng)性；
    ⑥肝穿刺活檢術(shù)為診斷金指標(biāo)；
    ⑦預(yù)后良好，苯巴比妥治療有效。
    并于12～18個(gè)月內(nèi)隨訪2～3次無(wú)其他實(shí)驗(yàn)室檢查異常，即可診斷Gilbert綜合征。Gilbert綜合征病程較長(zhǎng)，無(wú)進(jìn)行性肝損害的表現(xiàn)，預(yù)后良好。

    Gilbert綜合征需與其他遺傳性高膽紅素血癥鑒別，如Crigler-najjar綜合征、Dubin-Johnson綜合征和Rotor綜合征。還應(yīng)排除溶血性黃疸，特別是遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥。對(duì)于急、慢性肝炎后出現(xiàn)的肝炎后高膽紅素血癥，尤其是非結(jié)合膽紅素持續(xù)或反復(fù)增高的病例應(yīng)注意有無(wú)Gilbert綜合征的背景。而血清病原學(xué)陰性的病毒性肝炎臨床表現(xiàn)為非結(jié)合性高膽紅素血癥時(shí)又容易誤診為Gilbert綜合征。不熟悉Gilbert綜合證的臨床特點(diǎn)，忽視既往史和家族史的詢問(wèn)，未進(jìn)行包括肝組織形態(tài)學(xué)和免疫組化在內(nèi)的有價(jià)值的輔助檢查是導(dǎo)致誤診的主要原因。在臨床診療工作中，醫(yī)生在診斷Gilbert綜合征或病毒性肝炎及其他的遺傳性高膽紅素血癥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，仔細(xì)鑒別，詳細(xì)詢問(wèn)家族史、有無(wú)肝炎家庭聚集現(xiàn)象，應(yīng)重視肝組織學(xué)診斷，普及肝組織活檢術(shù)，使臨床診斷更快、更準(zhǔn)確，以免給病人帶來(lái)不必要的損失和傷害。

    多數(shù)退黃藥物對(duì)Gilbert綜合征可能無(wú)效，Gilbert綜合征治療重在去除誘因、休息和增加熱量攝入，并可試用苯巴比妥治療，以誘導(dǎo)UGT的活性，促進(jìn)膽紅素排泄。該治療方法較為成熟，常被臨床采用且近期療效滿意。