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    心臟性猝死（sudden cardiac death, SCD）是心血管疾病的主要死亡原因，是現(xiàn)代醫(yī)學面臨的一個難題。我國SCD的發(fā)生率為41.9/10萬，猝死人數(shù)約54.4萬 /年，西方國家SCD的發(fā)病率為84～200/10萬/年，而幸存者只占1％～15％。研究提示，大約80％的SCD是由惡性室性心律失常（室性心動過速或心室顫動）引起的，所以室性心律失常的有效治療可減少SCD的發(fā)生率

    惡性室性心動過速的心心電圖特征表現(xiàn)為頻率快伴血流動力學不穩(wěn)定，頻率加快很快兌變?yōu)槭翌澋?，室顫發(fā)作立即演變?yōu)樾呐K性猝死；并且通常合并器質性心臟病，伴有心肌缺血、心功能不全。

    1.心臟性猝死的防止

    1.1　抗心律失常藥物（AAD）

    室性心律失常防止策略中最易被接受的是應用抗心律失常藥物（AAD），尤其是對死亡率呈中性影響的III類抗心律失常藥物。70年代起開始經驗性使用，80年代后開始臨床試驗。例如，80年代的CAST試驗——與安慰劑相比，雖能有效抑制心律失常，但死亡率顯著增加；CAMIAT 研究（97）胺碘酮降低需復蘇的室顫或心律失常死亡的危險48.5％；EMIAT （97） 研究胺碘酮降低心律失常死亡的危險35％；ATMA （97）結論對新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者預防性應用胺碘酮可減少其心律失常 /猝死的發(fā)生率，并最終減少13％的總死亡率；近期的SWORD試驗在心肌梗死和左室射血分數(shù)下降的病人中，d-索他洛爾增加總死亡率和心臟死亡，可能系心律失常死亡所致；哥德堡美托洛爾試驗（80年代）美托洛爾顯著降低AMI隨訪1年和2年時死亡率；

    雖然抗心律失常藥物（AAD）能減少心律失常發(fā)作，但卻不能有效和安全的使用預防SCD，因此仍存在很大的局限性：Ia類藥物——抑制室性心律失常，但對有器質性心臟病的患者禁忌，因為致心律失常的危險增高。Ib類藥物——不建議在急性心肌梗死（AMI）時預防性應用利多卡因，而對血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速在使用利多卡因之前，先用胺碘酮或普魯卡因胺。Ic 類藥物一般不用來治療有器質性心臟病患者的房性快速心律失?；蚴倚钥焖傩穆墒С?。III類藥物：較I類藥物有效，有明顯毒副作用。而根據(jù)ICD的臨床研究報告，如CASH:ICD組與抗心律失常藥物組相比，總死亡率降低37％；CIDS : ICD組與胺碘酮組相比，總死亡率降低20％；AVID ICD組與抗心律失常藥物組相比，總死亡率降低31％等， 都表明ICD比藥物更能有效的預防心臟性猝死。

    與此同時，抗心律失常藥物（AAD）還存在一定的毒副作用，包括負性肌力作用、心外毒副作用；AAD致心律失常作用——臨床試驗顯示IC類藥物增加發(fā)生致命的猝發(fā)心血管事件的危險，一般發(fā)生在冠心病，因此，在有心肌梗死或有持續(xù)性室性快速心律失常病史的患者是禁忌。若無器質性心臟病，氟卡尼和普羅帕酮致室性心律失常的發(fā)生率較低。

    1.2　植入性心臟復律除顫器（ICD）

    由Mirowski最早設計的埋藏式心律轉復除顫器（ICD）為惡性室性心律失常的治療開辟了一個新的領域。研究人員針對SCD的一、二級預防進行了一系列的多中心臨床試驗，例如，CASH、CIDS 和AVID試驗表明與抗心律失常藥物相比，ICDs 能明確改善VT/VF患者（猝死幸存者）生存率；MADIT-I、MADIT-II試驗表明對心梗后有VT高危患者預防性植入ICD 能明確改善患者生存率；MUSTT試驗表明對有冠心病，低 EF，無癥狀非持續(xù)性VT能明確改善生存率， 而EP指導藥物治療無效；Companion試驗表明： 對嚴重心衰的患者CRT有病死率下降趨勢，而CRT+ ICD使病死率明顯降低；SCD-HeFT試驗：ICD能使死亡率下降23％。

    研究表明ICD能明確改善室速/室顫患者的生存率，是防止SCD的最有效方法，并且 ICD的療效已得到認可并在國際上廣泛應用開來。但是ICD的治療仍然存在一定的局限性。在我國，ICD的應用數(shù)量不足2000臺/年，而且絕大多數(shù)是SCD的二級預防。此外，價格昂貴、有痛性治療容易給患者造成心理負擔、加之植入技術和隨訪流程復雜以及ICD不能從根本上消除心律失常等原因限制了ICD在國內的推廣應用。

    1.3　2008年國際學會制定ICD的I類適應癥

    1.3.1　因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時性、可逆性原因（A）；

    1.3.2　自發(fā)性持續(xù)性室速 合并器質性心臟?。˙）；

    1.3.3　不明原因的暈厥， 合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT, 無論血流動力學是否穩(wěn)定（B）；

    1.3.4　冠心病， LVEF<35％，心梗后40天，心功能II-III；

    1.3.5　冠心病， LVEF<30％，心梗后40天，心功能I；

    1.3.6　擴張性心肌病，心功能II-III, LVEF<35％；

    1.3.7　非持續(xù)性室速， 有冠脈疾病， 心梗病史、LVEF<40％， 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF （B），

    其中4～7類均為I級預防。

    3　射頻消融（RFCA）消除室性心動過速——預防猝死 

    由于預防SCD的藥物效果不佳，而ICD又難以廣泛應用，因此導管消融（RFCA）作為治療惡性室性心律失常、預防SCD的新策略應運而生。近年來，國內外陸續(xù)報道了 RFCA治療室性早搏和室性心動過速，改良心室肌電生理特性從而預防SCD的新方法。對于無器質性心臟病室速、明確由特定的早搏誘發(fā)的室速/室顫以及ICD不適合的室速/室顫包括無休止室速、電風暴、ICD反復放電，無條件植入或再植入ICD的都可行射頻消融術。然而，由于目前對惡性心律失常機制的認識尚不充分，標測和消融技術的局限，以及經驗的不足，導管消融治療仍需進一步研究和探討。

    4　總結

    我國SCD的發(fā)病人數(shù)已超過美國，近年來，有關猝死報道的案例也在逐年攀升。由此可見防止仍是一個薄弱環(huán)節(jié)，一直以來沒有建立起一個完善有效的院外、社區(qū)心臟性猝死的預防與緊急救治體系；關于SCD患者預防規(guī)范化資料也基本處于空白狀態(tài)；臨床治療技術尚處于起步階段，ICD應用嚴重不足，導管消融技術也在探索中。今后急需開展的工作一方面是要加強SCD的預防和急救知識的教育與普及，建立起一個從基層到大型醫(yī)院的防御和快速反應救治體系，例如在各大公共場所安裝體外除顫設備，建立以先防止專業(yè)團隊，從社區(qū)到社區(qū)醫(yī)院再到各大醫(yī)院以及?？漆t(yī)院實現(xiàn)分級防止；另一方面更要積極開展室性心律失常的防止研究，建立心臟性猝死病例以及高危人群數(shù)據(jù)庫，制定符合我國國情的室性心律失常及SCD治療指南。在進一步加強抗心律失常藥物預防SCD工作的同時，積極推廣和普及SCD最有效預防手段——ICD在國內的應用。而就尚處于探索階段的RFCA手段而言，目前只能作為ICD治療的補充， 鼓勵更多醫(yī)院研究和探索。

    作者：張澍