2013年食管癌診治新進(jìn)展
2013年正值人類歷史上第一臺(tái)食管癌切除術(shù)100周年，回顧這一個(gè)世紀(jì)以來(lái)食管癌診治技術(shù)的發(fā)展歷程，我們?nèi)〉昧碎L(zhǎng)足的進(jìn)步，但仍面臨著諸多問(wèn)題和挑戰(zhàn)。時(shí)間如白駒過(guò)隙，2013年又從我們身邊走過(guò)。在此，筆者就2013年食管癌診治領(lǐng)域的進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要回顧總結(jié)。
2013版NCCN食管癌指南的更新
美國(guó)**綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）是由美國(guó)21家腫瘤研究中心組成的非盈利學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，匯集了腫瘤防止領(lǐng)域相關(guān)的內(nèi)科、外科、影像學(xué)、生物、流行病學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)等臨床專家，每年發(fā)布各種惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南，NCCN 指南注意利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)達(dá)成廣泛共識(shí)，因而得到了全球腫瘤臨床醫(yī)師的認(rèn)可與遵循。2013 年11 月15-17 日，美國(guó)胸外科協(xié)會(huì)（AATS）食管外科專題研討會(huì)在波士頓舉行，AATS前主席、NCCN指南制定的主要參與者、美國(guó)杜克（Duke）大學(xué)胸外科達(dá)米科（D'Amico）教授應(yīng)邀在會(huì)上對(duì)2013NCCN 食管癌臨床實(shí)踐指南進(jìn)行了詳細(xì)的講解，筆者參加了本次會(huì)議，并于會(huì)前專程赴Duke 大學(xué)訪問(wèn)，與D'Amico 教授進(jìn)行了深入的交流，下面對(duì)2013年度NCCN食管癌臨床實(shí)踐指南的更新進(jìn)行介紹。
診斷與腫瘤分期
相比于2012年NCCN食管癌/胃食管交界癌診治指南，2013 年版本做了多處修改和更新，其中，最大的亮點(diǎn)是新指南根據(jù)病理類型分別就食管鱗癌和腺癌，制定了***的“模塊化”治療方案。
在食管癌診斷方面，指南進(jìn)一步肯定了內(nèi)鏡下黏膜切除（EMR）對(duì)早期食管癌的診斷和治療價(jià)值。EMR可提供準(zhǔn)確的T分期、腫瘤分化程度、脈管浸潤(rùn)的信息，同時(shí)EMR也可評(píng)估Barrett 食管或重度不典型增生。對(duì)于直徑≤3 cm 的病灶，EMR 可以為內(nèi)鏡超聲（EUS）補(bǔ)充提供準(zhǔn)確的T 分期。當(dāng)EMR所切除的食管癌病變直徑<2 cm、病理結(jié)果證實(shí)為中或高分化、黏膜肌層未受累、且無(wú)脈管浸潤(rùn)時(shí)，EMR 的遠(yuǎn)期治療效果也將是非常滿意的。食管細(xì)胞學(xué)刷片的診斷價(jià)值被弱化，可以預(yù)見(jiàn)此項(xiàng)技術(shù)在今后將面臨被淘汰的境地。與2009年新版TNM分期相對(duì)應(yīng)，2013 NCCN 新指南也細(xì)化了T4 的分類，規(guī)定腫瘤侵犯鄰近的胸膜、膈肌或心包，定義為T4a（可切除），而侵犯諸如氣管、主動(dòng)脈、椎體、肺、心臟、肝臟或胰腺等結(jié)構(gòu)則被定義為T4b（不可切除）。需要注意的一點(diǎn)是，2009版TNM分期規(guī)定食管癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)目應(yīng)≥12枚，而NCCN新指南中規(guī)定的淋巴結(jié)清掃數(shù)目為≥15枚。
圖 食管癌放療TOMO:螺旋斷層放療RA:旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)dIMRT:固定野動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)放療
食管癌的綜合治療
指南新增加的觀點(diǎn)認(rèn)為，圍術(shù)期化療可作為治療方案之一，但不推薦作為首選。誘導(dǎo)化療在具有臨床指征的前提下可能具有合理性。根據(jù)臨床循證依據(jù)，指南具體調(diào)整了部分術(shù)前新輔助放化療方案：奧沙利鉑+5-FU化療方案的循證等級(jí)由2A上調(diào)至1,而紫杉醇+順鉑方案、卡鉑+5-FU方案、奧沙利鉑+多西他賽+卡培他濱等新輔助化療方案均被刪除；新增了5-FU+順鉑作為圍術(shù)期化療方案（循證等級(jí)為1級(jí)）；刪除了根治性化療中的奧沙利鉑+多西他賽+卡培他濱方案；新增了卡培他濱+順鉑作為術(shù)后化療方案；新的指南亦將序貫化療和放化療部分刪除，不再敘述。
對(duì)于食管癌的放射治療原則，改動(dòng)則較大。新增加的觀點(diǎn)認(rèn)為，總體上，食管癌的放療指南，同樣適用于Siewert Ⅰ和Ⅱ型胃食管交界腫瘤，而根據(jù)患者臨床狀態(tài)，Siewert Ⅲ型腫瘤可選擇食管癌或胃癌的放療指南，這些推薦的方案可根據(jù)腫瘤主**于哪一部位進(jìn)行具體調(diào)整。臨床上也應(yīng)重視放療期間對(duì)胃的保護(hù)，避免增加后期可能的消化道重建手術(shù)（如胃食管吻合口）風(fēng)險(xiǎn)。相比于2012 年版本中“術(shù)前或術(shù)后放療劑量為45——50.4 Gy（1.8——2 Gy/day）”的粗略規(guī)定，新指南更詳細(xì)推薦了各類放療的劑量，包括：術(shù)前放療劑量為41.4——50.4 Gy（1.8——2 Gy/day），術(shù)后放療劑量為45——50.4Gy （1.8——2 Gy/day），根治性放療劑量為50——50.4 Gy （1.8——2 Gy/day）。較高劑量的放療可能更適用于頸部食管癌（尤其是無(wú)法手術(shù)的患者）。
臨床診治指南在指導(dǎo)臨床工作中的作用十分重要，它的制定基于最新最強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使疾病的臨床診療規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有著廣泛的臨床適用性。NCCN腫瘤臨床實(shí)踐指南目前在國(guó)際上被眾多腫瘤臨床工作者所遵循，但我們也應(yīng)該注意，一是它基于的醫(yī)學(xué)參考文獻(xiàn)并不一定是最客觀無(wú)偏性的，二是它仍然是西方學(xué)者主要基于西方患者群體的臨床資料和研究結(jié)果而制訂，因此我們不能完全照搬，而應(yīng)結(jié)合我國(guó)國(guó)情與食管癌的臨床特點(diǎn)來(lái)制訂我國(guó)自己的食管癌診療指南。2013 年，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)食管癌專業(yè)委員會(huì)在原2011 年制定的《食管癌規(guī)范化診治指南》基礎(chǔ)上，由赫捷院士主編出版了第2版指南，新的指南更全面地反映了當(dāng)今食管癌治療的現(xiàn)狀，尤其是推動(dòng)我國(guó)食管癌微創(chuàng)治療的快速規(guī)范化發(fā)展，重點(diǎn)增加了食管癌內(nèi)鏡和微創(chuàng)外科治療的章節(jié)，以便能更好地指導(dǎo)食管癌臨床工作。
實(shí)際上，我們從NCCN指南和國(guó)內(nèi)食管癌診治指南，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)告頻率，不難看出，近年來(lái)食管癌內(nèi)鏡治療、微創(chuàng)手術(shù)和綜合治療是幾個(gè)熱點(diǎn)話題，這幾個(gè)方面代表了食管癌診治觀點(diǎn)與技術(shù)在未來(lái)幾年的發(fā)展方向。
可以預(yù)見(jiàn)新版食管癌/胃食管交界癌TNM 分期有以下3 個(gè)方向值得期待與關(guān)注： 修訂與擴(kuò)展現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)、構(gòu)建臨床決策模型、構(gòu)建預(yù)后判斷模型。
新版TNM分期的爭(zhēng)議和新觀點(diǎn)
自2010 年，全球開(kāi)始使用2009 年第7版食管癌/胃食管交界癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，第7版分期標(biāo)準(zhǔn)首次納入了中國(guó)的病例資料，筆者有幸參與了該標(biāo)準(zhǔn)的討論和制定。2009版TNM分期的主要改動(dòng)增加了食管癌病理類型（鱗癌和腺癌）、腫瘤部位、分化程度等指標(biāo)，定義細(xì)化了T1（T1a/T1b）、T4（T4a/T4b），并基于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目細(xì)化了N分期。
通過(guò)4年來(lái)的臨床實(shí)踐，第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)也產(chǎn)生了許多新的疑問(wèn)和爭(zhēng)議，我們注意到，第7版食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)存在以下問(wèn)題：該標(biāo)準(zhǔn)只適用于單純手術(shù)切除、未經(jīng)術(shù)前與術(shù)后輔助放療、化療患者的預(yù)后評(píng)估；不適用于非手術(shù)治療、無(wú)法手術(shù)及單純手術(shù)探查的患者；對(duì)T4b及M1患者的代表性很差；頸段食管癌和按頭頸腫瘤治療的上段食管癌也游離于本系統(tǒng)之外。除此之外，多篇文獻(xiàn)也在探討以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目來(lái)定義N分期是否準(zhǔn)確和具有代表性，部分學(xué)者提議應(yīng)考慮以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域來(lái)進(jìn)行N分期的定義。第7版TNM標(biāo)準(zhǔn)新引入的腫瘤部位指標(biāo)也產(chǎn)生了爭(zhēng)議，中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院傅劍華教授的研究結(jié)果顯示在中國(guó)食管癌人群中，腫瘤部位并不對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期生存產(chǎn)生影響。
2016 年第8 版食管癌/胃食管交界癌TNM 分期制定工作已在緊鑼密鼓地進(jìn)行，2013 年的主要工作為各中心收集、上傳數(shù)據(jù)資料，在2014年，將計(jì)劃完成數(shù)據(jù)分析和討論，并開(kāi)始新版TNM分期初稿的撰寫。我們可以預(yù)見(jiàn)的是，新版食管癌/胃食管交界癌TNM分期有以下3個(gè)方向值得期待與關(guān)注：
修訂與擴(kuò)展現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)
對(duì)0 期與Ⅳ期腫瘤的分期評(píng)價(jià)需要完善，改變對(duì)ⅠA期與ⅢC期的組成；改進(jìn)ⅡB期腺癌與ⅡA、ⅡB 期鱗癌的同質(zhì)性；增加臨床分期（cStage）、誘導(dǎo)治療后cStage 與根治性非手術(shù)治療后臨床分期（ycStage）， 以及誘導(dǎo)治療后病理分期（ypStage）；加入其他影響預(yù)后的非解剖性因素，如分子指標(biāo)等；加入非食管切除術(shù)后生存資料：如0 期與ⅠA 期內(nèi)鏡治療患者的預(yù)后，Ⅳ期腫瘤姑息性切除術(shù)的預(yù)后等；增加對(duì)頸段食管癌的分期。
構(gòu)建臨床決策模型
根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)、臨床分期以及其他在臨床決策時(shí)已知的腫瘤特點(diǎn)建立有效的腫瘤復(fù)發(fā)與死亡的預(yù)測(cè)模型；通過(guò)不同的新輔助治療評(píng)估臨床降期的可能性；編制基于智能手機(jī)的臨床決策模型程序，根據(jù)臨床分期預(yù)計(jì)不同治療手段后的腫瘤復(fù)發(fā)與生存時(shí)間。
構(gòu)建預(yù)后判斷模型
建立基于患者臨床特點(diǎn)、修訂后的病理分期（pStage和ypStage）、其他腫瘤特點(diǎn)及實(shí)施的治療方案預(yù)測(cè)患者的腫瘤復(fù)發(fā)與死亡；編制基于智能手機(jī)的個(gè)體化預(yù)后評(píng)估工具，以便根據(jù)病理分期與所受治療，來(lái)預(yù)測(cè)某個(gè)患者的腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。參與制定第8版食管癌/胃食管交界癌TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)除第7 版時(shí)的13 個(gè)單位外，又新增15 家知名醫(yī)學(xué)中心，四川大學(xué)華西醫(yī)院為中國(guó)（包括港澳臺(tái)地區(qū)）唯一新增單位，并與日本東邦大學(xué)代表亞洲，提交了東方人群食管癌患者的臨床病理數(shù)據(jù)。中國(guó)是食管癌發(fā)病大國(guó)，我們需要積極參加國(guó)際交流與合作，擴(kuò)大國(guó)際影響，制訂更適合我國(guó)人群的食管癌國(guó)際分期，并在食管癌研究國(guó)際場(chǎng)合產(chǎn)生我們自己的影響力。
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