您所在的位置:首頁 > 內分泌科醫(yī)學進展 > 糖尿病腎病腎替代治療的時機
無論在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家,糖尿病患者數量迅速增加。根據WHO1998年報道,全世界已診斷糖尿病患者達1.35億,2000年已達1.6億,估計到2010年全世界將達到2.21億。國內流行病學調查表明,我國糖尿病患病率由1980年的0.67%上升至1996年的3.2%,即過去15年內我國糖尿病患病率增加了五倍。糖尿病發(fā)病率在全球呈明顯上升趨勢,尤其在發(fā)展中國家增加速度更快。眾所周知,糖尿病腎病是糖尿病患者嚴重的并發(fā)癥。就全球范圍內新增加的腎替代治療(RRT)病人中,由糖尿病腎病(DN)引起的終末期腎?。‥SRD)也快速增長,已成為全球范圍內ESRD的主要原因。在新增的RRT病人中,自1998年至1997年期間,DN所占比例美國從2.7%增至44%,加拿大由16%增至28.9,日本糖尿病腎病在RRT中所占比例由1986年的21.3%增長至1995年的31.9%。近十年來,DN導致的ESRD在我國也成明顯增長趨勢,其中絕大部分需要接受透析治療。1999年全國透析移植登記報告:在血液透析病人中,DN占13.5%,居第二位。由于糖尿病是全身性疾病,在導致ESRD時常伴有其它系統(tǒng)的嚴重并發(fā)癥。與非糖尿病尿毒癥透析病人相比,糖尿病透析病人死亡率明顯增多。因此糖尿病腎病腎替代治療問題是我們腎科醫(yī)生面臨的重要課題。
關于DN導致ESRD患者開始腎替代治療的時機,目前尚無統(tǒng)一的嚴格的標準。糖尿病是全身代謝性疾病,可以引起多種并發(fā)癥。當DN逐漸發(fā)展致晚期腎衰時,往往已有嚴重的其它系統(tǒng)的并發(fā)癥,尤其是心血管并發(fā)癥,如心絞痛、心肌梗塞、心律失?;蛐牧λソ叩?,與非糖尿病終末期腎衰相比,其水鈉潴留、貧血及全身中毒癥狀更為顯著,尿毒癥癥狀出現更早。DN患者由于蛋白質合成的障礙,肌肉總量下降,血肌酐水平往往不能準確反應疾病的嚴重程度,目前較多學者認為,糖尿病ESRD患者較非糖尿病腎病患者應更早的接受腎臟替代治療。
美國NKF-K/DOQI指出:糖尿病病人開始透析時,其殘余腎功能要比非糖尿病病人高,也就是在RKF較高時就應該開始透析,大家的看法是基本一致的。國內學者建議在Ccr 20ml/min時開始作瘺為透析作準備,當Ccr降至15ml/min時即可開始透析。北醫(yī)腹透中心的經驗;血肌酐>5-6mg/dl 為糖尿病腎衰竭的透析指征。若有嚴重的合并癥;如嚴重代謝性酸中毒、水鈉潴留、嚴重的胃腸道癥狀、心力衰竭、高鉀血癥時應于血肌酐5 mg/dl時開始透析。特別是糖尿病患者合并充血性心力衰竭,難以用藥物控制,即使Ccr在20~30 ml/min也可考慮采用透析脫水治療。在醫(yī)療實踐中,我們參照上述原則進行治療,效果是滿意的。作者最近經治一例患者,女,69歲,糖尿病病史30年,診斷為糖尿病腎病7年,近一個月浮腫加重。來院時呼吸困難,端坐呼吸,兩肺滿布濕性啰音,心律100次/分,心房纖顫,心界擴大,有腹水征,下肢高度浮腫,藥物治療未能奏效,病人處于危重之中。血肌酐3.4mg/dl,血尿素氮31.5 mg/dl,雖然上述兩項指標不太高,但病人有嚴重的心力衰竭,高度水鈉潴留,果斷進行透析,經近一月的治療,共脫水38斤,患者病情轉危為安。因此,我們腎科醫(yī)生應與內分泌專科醫(yī)生合作,密切監(jiān)測糖尿病患者的病程進展,靈活掌握透析時機,應根據患者的臨床癥狀、殘余腎功能、合并癥情況和營養(yǎng)狀態(tài)綜合考慮,及時開始透析治療,不能單一的依靠腎功能的檢查指標。
日本學者Kubo對261例糖尿病腎病進行研究,其中249例為非胰島素依賴型糖尿病,12例為胰島素依賴型糖尿病,平均年齡58.8±11.8歲。作者根據腎功能、臨床癥狀和生活質量提出透析評分標準:
①腎功能:血肌酐水平>8mg/dl,評分為30;血肌酐水平為5-8mg/dl,評分為20;血肌酐水平為3-5mg/dl,評分為10;血肌酐水平<3mg/dl,批評為0。
②臨床癥狀:⑴水超負荷,⑵代謝紊亂,⑶胃腸道癥狀,⑷心血管癥狀,⑸神經系統(tǒng)癥狀,⑹血液系統(tǒng)癥狀,⑺視網膜病變。癥狀數目>3,評分為30;癥狀數目>2,評分為10;癥狀數目為0,評分為0。③生活質量:起床困難,評分為30;不能每天工作,評分為20;工作和學習困難評分為10;工作和學習均無困難,評分為0。
研究結果評分高者生存率顯著低于評分低者。說明糖尿病ESRD患者透析時機宜早。
在出現ESRD時,傳統(tǒng)的觀點是保守治療,不能控制尿毒癥癥狀時才考慮透析治療。這樣常常使糖尿病ESRD患者到腎科就診過晚,開始透析治療過晚。相當多的病人在開始透析治療前已存在心力衰竭、嚴重代謝性酸中毒、嚴重水鈉潴留、營養(yǎng)不良、脂代謝及鈣磷代謝紊亂等并發(fā)癥,直接導致糖尿病ESRD病人高死亡率。Viglino G總結糖尿病CAPD治療十年的經驗,認為糖尿病CAPD病人的存活率明顯低于非糖尿病病人,其相對死亡風險要比非糖尿病高2倍多。
選擇較早的透析時機對預防和治療并發(fā)癥,改善糖尿病ESRD患者的生存質量,提高存活率有重要意義。常常因為透析時機過遲使患者在緊急情況下進行透析,沒有更多時間選擇替代治療的方式,沒有充分時間建立血管通路,這些因素都會影響糖尿病ESRD患者的預后。我們應該向糖尿病腎病患者宣傳,普及這方面的知識,應該與內分泌醫(yī)生共同努力,充分認識、掌握糖尿病腎病替代治療的時機,這對提高病人的生活質量和存活率是至關重要的。
糖化血紅蛋白(HbA1c)以其穩(wěn)定性佳、簡便易行等諸多優(yōu)勢,近年來被廣泛應...[詳細]
對1型糖尿病的免疫治療距離現實又近了一步,一項早期臨床試驗的結果顯示,輸注...[詳細]