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    腰椎Modic改變是指腰椎終板及終板下骨質(zhì)在MRI上的信號改變。1987年由deRoos等率先報(bào)道，1988年Modic等正式系統(tǒng)地闡述了Modic改變的特點(diǎn)，并根據(jù)MRI信號的差異提出了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分型，具體分型標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的組織學(xué)變化。近20余年來，關(guān)于Modic改變的研究主要涉及發(fā)病機(jī)制、發(fā)病概率、與椎間盤退變及慢性腰痛的關(guān)系、治療方式的探討等方面。筆者檢索了國內(nèi)外研究腰椎Modic改變發(fā)病機(jī)制及治療方面的相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)將其中一些重要進(jìn)展綜述如下。

    腰椎Modic改變的發(fā)病機(jī)制

    目前關(guān)于引起腰椎Modic改變的機(jī)制可以歸納為以下幾點(diǎn)。

    椎間盤及終板的生物力學(xué)改變

    Brown等對伴有慢性腰痛和椎間盤退變患者手術(shù)切除的椎間盤、椎體終板和松質(zhì)骨進(jìn)行組織學(xué)及免疫組化分析，觀測到終板的裂縫和塌陷增多，血管密度的增加和感覺神經(jīng)纖維數(shù)量的增多，并推測這樣的改變可能是終板微骨折后纖維血管肉芽組織形成，導(dǎo)致椎間盤營養(yǎng)增加，是造成Modic改變及腰痛的病因之一。Zhao等認(rèn)為脊柱將所承受重力的軸向負(fù)荷向下傳導(dǎo)，對椎間盤的形狀和容積產(chǎn)生影響，同時(shí)引起軟骨終板及終板下骨小梁的細(xì)微彎曲變形，當(dāng)載荷過大時(shí)，形變難以恢復(fù)，造成不可逆損傷，相對于椎間盤來說，終板對于力學(xué)的耐受性更差，容易受到損傷，損傷后的終板及終板下骨質(zhì)在MRI上表現(xiàn)為異常信號。

    退變椎間盤引起的生物化學(xué)變化

    Zhang等通過對許莫氏結(jié)節(jié)和終板炎進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，髓核通過微骨折裂縫突入終板并接觸到血液循環(huán)系統(tǒng)，由于髓核為無血運(yùn)組織，被免疫系統(tǒng)識別為異物，進(jìn)而引發(fā)免疫反應(yīng)，產(chǎn)生各種炎癥介質(zhì)，造成終板水腫，在MRI上表現(xiàn)出信號改變。

    低毒性細(xì)菌感染

    作者認(rèn)為，出現(xiàn)Ⅰ型Modic改變的原因可能是由于椎間盤感染厭氧細(xì)菌而出現(xiàn)炎癥及水腫，并導(dǎo)致椎間盤退變。存在厭氧菌感染的椎間盤較無感染的更容易出現(xiàn)新發(fā)Modic改變。這篇具有更強(qiáng)說服力的文獻(xiàn)引起脊柱外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注。綜上，關(guān)于Modic改變與細(xì)菌感染，特別是與厭氧菌感染的關(guān)系目前還沒有明確的定論，對于納入研究患者的選擇、活檢取材的方式、保存運(yùn)輸樣本的方法和時(shí)限及培養(yǎng)和鑒別菌群方法的不同都會對結(jié)果造成極大的影響，這些因素使得此類研究一直飽受質(zhì)疑，但綜合目前關(guān)于這方面的研究，更多的證據(jù)指向伴有Modic改變的退變椎間盤存在低毒性細(xì)菌感染的可能性更大。但即使存在感染，這種局部小范圍的低毒性細(xì)菌感染是否是引起椎間盤退變及Modic改變的根本原因目前尚不清楚，這種感染是否能將正常椎間盤轉(zhuǎn)變成疼痛性椎間盤及其機(jī)制也仍未知，類似很多疑問都有待進(jìn)一步研究論證。

    伴有腰椎Modic改變的治療相關(guān)的臨床研究

    由于Modic改變的機(jī)制尚不明了，目前缺乏純粹針對Modic改變進(jìn)行治療的研究。國內(nèi)外相關(guān)研究多為針對伴或不伴有Modic改變的脊柱疾病進(jìn)行對比研究，分析不同術(shù)式的選擇、治療后臨床預(yù)后的差別等方面。這些研究能一定程度上反應(yīng)Modic改變的特點(diǎn)，為臨床治療提供理論參考，同時(shí)引起脊柱外科醫(yī)生對Modic改變的重視。

    物理康復(fù)治療

    針對前面所提到的幾種可能的發(fā)病機(jī)制，國內(nèi)外研究人員也進(jìn)行了相關(guān)的治療研究。Jensen等研究了休息或鍛煉對于慢性腰痛伴Modic改變患者的治療效果，100例慢性腰痛患者隨機(jī)分配到休息組和鍛煉組，休息組每天2h佩戴彈性腰圍臥床休息，鍛煉組每周1次、每次1h肌肉力量、動態(tài)平衡及輕度體能鍛煉，治療10周，通過問卷方式評價(jià)疼痛及活動能力改善、整體健康狀況及心理抑郁狀況等多項(xiàng)指標(biāo)，MRI隨訪評估Modic改變的變化。結(jié)果表明兩組之間所有指標(biāo)均無顯著性差異，治療效果相近。因此作者認(rèn)為休息或運(yùn)動鍛煉對于伴有Modic改變的慢性腰痛治療效果無差異。但此項(xiàng)研究中休息組時(shí)間明顯多于鍛煉組，且未設(shè)立“未治療組”進(jìn)行對比，使得研究結(jié)論可信度下降。

    抗生素治療

    作者認(rèn)為，鑒于研究的結(jié)果，對于腰椎間盤退變伴有Ⅰ型Modic改變的慢性腰痛患者，當(dāng)常規(guī)治療無效時(shí)，抗生素治療可以作為一個(gè)治療選擇。這篇文章與之前細(xì)菌培養(yǎng)研究的文章一起發(fā)表在歐洲脊柱雜志后，引起巨大爭論，許多評論文章及給編輯的信對這個(gè)問題進(jìn)行了探討。

    許多學(xué)者質(zhì)疑Albert的研究，主要質(zhì)疑點(diǎn)：

    （1）抗生素治療方案不夠嚴(yán)謹(jǐn)，采用廣譜抗生素長期治療，有濫用抗生素引起多重耐藥菌的危險(xiǎn)；抗生素目前僅適用于明確的感染疾病，而Modic改變是否是因?yàn)楦腥疽鹕袩o明確定論。

    （2）研究方法不夠系統(tǒng)科學(xué)，需要更大更廣泛的病例數(shù)量研究，而且應(yīng)選擇單純存在Modic改變的腰痛患者，而不是合并有椎間盤突出的患者。

    （3）即使存在低毒性感染，應(yīng)首先進(jìn)行穿刺活檢細(xì)菌培養(yǎng)，然后進(jìn)行更具特異性的抗菌治療。

    （4）對比的指標(biāo)能否代表實(shí)際臨床的療效值得懷疑，例如評價(jià)功能障礙應(yīng)采用更為廣泛接受并應(yīng)用的ODI評分。針對這些質(zhì)疑，Albert本人也做出了相應(yīng)的解答。

    椎間盤激素注射及藥物治療

    Wilkens等研究了口服硫酸氨基葡萄糖治療腰椎Modic改變和腰椎間盤局限性高信號區(qū)（HIZ）的臨床療效，結(jié)果證實(shí)，口服氨基葡萄糖對兩者均無明顯效果。Koivisto等研究了唑來磷酸對Modic改變相關(guān)的慢性腰痛的療效，結(jié)果表明唑來磷酸能顯著降低疼痛程度，減少非甾體抗炎藥的使用，但其有效性和安全性仍有待大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

    手術(shù)治療

    對存在Modic改變的相關(guān)脊柱疾病臨床治療方面尚無統(tǒng)一認(rèn)識，與此相關(guān)的研究也相對較少。對于伴有Modic改變的患者，保守治療和手術(shù)治療的選擇，不同術(shù)式之間的差別，對融合及術(shù)后感染有無影響等方面仍然存在較大得爭議。Esposito等研究了Modic改變對脊柱融合手術(shù)的影響，通過對比不同類型Modic改變術(shù)后融合率及臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ⅰ型Modic改變較其他型獲得了更好的VAS及JOA評分改善，但融合率相似，無顯著性差異。趙棟等比較了伴有終板Modic改變的腰椎間盤突出癥患者行單純開窗間盤摘除術(shù)或后路椎間融合術(shù)的中遠(yuǎn)期療效，結(jié)果表明Ⅰ型Modic改變的患者融合手術(shù)能取得更好的療效，而對于伴有ModicⅡ型改變的患者，如無其他合并因素，單純間盤摘除就能獲得滿意效果。