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　　2．激發(fā)和敏感試驗(yàn)

 

　?。?）精氨酸激發(fā)試驗(yàn)：半小時內(nèi)靜脈注**氨酸30克后，本病患者血漿胰高血糖素升高至起始水平的1.3倍以上。

 

　?。?）促胰液素激發(fā)試驗(yàn)：靜脈注射促胰液素（2U/kg），正常人或糖尿病患者胰高血糖素分泌不受影響，本病患者血漿胰高血糖素濃度可上升至正常高值的2倍以上，約1小時后可恢復(fù)正常。

 

　　（3）外源性胰高血糖素敏感試驗(yàn)：本病患者長期內(nèi)源性高胰高血糖素狀態(tài)導(dǎo)致其對外源性胰高血糖素（靜脈注射0.5mg胰高血糖素）不敏感，血漿葡萄糖升高不明顯，呈遲鈍性反應(yīng)。而正常人則呈敏感性反應(yīng)。該試驗(yàn)陰性結(jié)果提示本病可能性大，但出現(xiàn)敏感反應(yīng)尚不能排除本病。

 

　?。?）生長抑素敏感試驗(yàn)：靜脈給予的生長抑素主要降低機(jī)體外周血中胰高血糖素和胰島素水平，故正常人血糖變化不大，而本病患者體內(nèi)胰高血糖素的總量偏高，其血糖仍升高。

 

　　3．病理檢查

 

　　光鏡病理檢查對胰高血糖素瘤和胰腺其他腫瘤的區(qū)分度不高。電鏡觀察、使用特殊染色和免疫組化分析等則是相對有效的病理檢查方法。

 

　　（四）定位檢查

 

　　1．B超、CT或MRI

 

　　腹部B超和CT可以作為首選檢查，能發(fā)現(xiàn)1cm以上的病灶，有報道這兩項(xiàng)檢查的陽性檢出率為40％～90％，但胰腺內(nèi)分泌腫瘤密度與正常胰腺組織密度相差無幾，這影響了腹部B超和CT的靈敏度，內(nèi)鏡超聲增強(qiáng)CT都可提高敏感性。MRI在診斷本病中作用尚不確切，有認(rèn)為對發(fā)現(xiàn)小的肝臟轉(zhuǎn)移灶優(yōu)于CT和超聲檢查。

 

　　2．選擇性血管造影

 

　　一般腹部B超和CT不能準(zhǔn)確定位時，可考慮行選擇性血管造影術(shù)檢查，根據(jù)造影劑異常濃聚區(qū)進(jìn)一步定位，此法對高血供的腫瘤敏感性較高。

 

　　3．生長抑素受體閃爍成像（somatostatin receptor scintigraphy, SRS）

 

　　胃腸道內(nèi)分泌腫瘤存在高親和力生長抑素受體，因此該法實(shí)際上適用于多種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷，為近年研究熱點(diǎn)。文獻(xiàn)報道對胰高血糖素瘤敏感性60％～100％，并有利于發(fā)現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移灶。

 

　　4．肝門靜脈分段取血測胰升糖素　該方法有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤，但因其操作技術(shù)難度大且屬于創(chuàng)傷性檢查，臨床上一般不予常規(guī)應(yīng)用。

 

　?。ㄎ澹╄b別診斷

 

　　1．其他因素引起的高胰高血糖素血癥

 

　　（1）家族性高胰高血糖素血癥：在MEN-Ⅰ型中有高糖素瘤，該病較罕見，其血漿胰高血糖素水平低于500pg/ml，多不伴有壞死性游走性紅斑等胰高血糖素瘤的臨床表現(xiàn)。

 

　　（2）應(yīng)激性胰高血糖素升高：劇烈運(yùn)動、饑餓、蛋白飲食后；糖尿病、Cushing綜合征、肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、停用胰島素后、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后；感染、敗血癥、燒傷、急性胰腺炎、心肌梗死、尿毒癥、酸中毒等引起空腹血漿胰高血糖素輕度升高，一般不超過500pg/ml。

 

　　2．其他因素引起的皮炎

 

　　與本病典型的壞死性游走性紅斑樣皮損不同，其他因素引起的皮損不伴有血漿胰高血糖素升高以及消瘦、貧血等本病其他臨床表現(xiàn)。這些皮損包括：癩皮病、牛皮癬性皮炎、念珠菌皮膚感染等。

 

　?。┰\斷思維

 

　　胰高血糖素瘤早期呈無痛性生長，典型癥狀并不一定在發(fā)病初期出現(xiàn)，但可以在以后的病程中相繼出現(xiàn)，這種特性導(dǎo)致了診斷的延誤，以致大多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)時都有轉(zhuǎn)移。國內(nèi)外尚無滿意的早期診斷方法。有人稱本病為4D綜合征，即糖尿?。╠iabetes）,皮炎（dermatitis）, 深部靜脈血栓形成（DVT，deep vein thrombosis), 以及憂郁（depression）。以下幾點(diǎn)有助本病的早期診斷：①典型的壞死性游走性紅斑；②老年起病，無家族史的輕度糖尿病；③臨床出現(xiàn)氨基酸治療有效的舌炎、皮炎；④出現(xiàn)原因不明的靜脈栓塞，尤其是出現(xiàn)肺血管血栓栓塞性病變。

 

　　診斷依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，最主要依據(jù)空腹胰高血糖素，正常值低于150 pg/ml，多數(shù)患者高于500 pg/ml，高于1000 pg/ml一般可確定診斷。

 

　　值得注意的是，胰高血糖素升高也可見于MEN-Ⅰ、胰腺炎、皮質(zhì)醇增多癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗜鉻細(xì)胞瘤、肝腎功能衰竭等，但這些疾病空腹胰高血糖素一般不超過500 pg/ml。還應(yīng)注意有無其他因素引起的皮炎。

 

　　胰高血糖素瘤的定位診斷及有無臟器轉(zhuǎn)移應(yīng)借助影像學(xué)檢查，對指導(dǎo)治療有重要意義。

 

　　三、治療措施

 

　　本病的治療包括手術(shù)、化療、腫瘤血管栓塞、生長抑素的應(yīng)用以及營養(yǎng)支持和局部皮疹治療等。術(shù)后應(yīng)輔助化療，5-FU、鏈肽霉索和氮烯咪胺等為有效的化療藥物。對肝臟有轉(zhuǎn)移病灶者還可采用動脈插管栓塞治療，對于局部皮損處理可適當(dāng)應(yīng)用生長抑素，長期靜脈輸注氨基酸及口服葡萄糖酸鋅改善癥狀。

 

　?。ㄒ唬┦中g(shù)治療

 

　　手術(shù)治療是唯一可能根治的治療方法，對于小腫瘤可采用摘除術(shù)或胰腺部分切除；對于腫瘤較大并且有轉(zhuǎn)移的病例可以采用胰腺部分切除（根據(jù)需要行脾切除）或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后輔以化療。由于腫瘤生長緩慢，病變范圍較大的病人大多可以得到較長的癥狀緩解期。無論實(shí)施腫瘤摘除術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，病人的皮損和糖耐量都可有所好轉(zhuǎn)；其他癥狀也可完全或部分消失；血清胰高血糖素、氨基酸、必需脂肪酸水平也恢復(fù)正常。有肝轉(zhuǎn)移的病人可以采取轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)及肝動脈栓塞化療。國外也有行全胰切除，肝移植的嘗試，近期效果尚可。

 

　?。ǘ┹o助化療

 

　　如果腫瘤不能切除或不能完全切除者，輔助化療是可行的，一般采用鏈脲菌素（streptozotocin）、氮烯咪胺（dacarbazine）、5-FU等，有報道聯(lián)用鏈脲菌素和5-FU的有效率可達(dá)到60％～70％，故目前主張聯(lián)合用藥。