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    作者：John W. McEvoy

    毫無疑問，2013AHA/ACC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南中新的匯總隊(duì)列公式（PCE）在預(yù)防心臟病學(xué)領(lǐng)域引發(fā)了重大爭(zhēng)議和分歧。在許多方面，這場(chǎng)論戰(zhàn)將該領(lǐng)域分為兩大對(duì)立陣營(yíng)。一部分人認(rèn)為，新的PCE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是不準(zhǔn)確的，應(yīng)進(jìn)行修訂（“反對(duì)者”）；另外一部分人認(rèn)為，PCE是可以接受的（“支持者”,他們認(rèn)為評(píng)分是準(zhǔn)確的，或者認(rèn)為指南推薦中被風(fēng)險(xiǎn)高估的問題對(duì)于臨床實(shí)踐并不重要）。

    不出意外地，在過去的一年中，雙方都發(fā)表了一些科研論文來支持自己的立場(chǎng)。作為醫(yī)生和研究者都會(huì)有自己的偏見（通常為潛意識(shí)），這是不能改變的事實(shí)。很遺憾，最近涉及PCE的科研論文也不例外地遵循著這個(gè)規(guī)則。例如，支持PCE的論文作者中往往包含2013AHA/ACC指南的作者，我們?cè)诮庾x時(shí)應(yīng)非常謹(jǐn)慎地考慮到這一點(diǎn)。

    在此背景下，隨之而來的是反對(duì)者陣營(yíng)中的Ridker和Cook發(fā)表了一篇文章。正如預(yù)期的那樣，研究是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，結(jié)果令人信服。報(bào)道中全面分析了非同行專家評(píng)議的原始報(bào)告，結(jié)果發(fā)表在《柳葉刀》雜志。這篇報(bào)道對(duì)新指南產(chǎn)生了威脅，在指南發(fā)布初期就使之黯然失色。這份報(bào)道是全面的，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于他汀類藥物治療和血運(yùn)重建的許多保守的敏感性分析被大大高估了。事實(shí)上，根據(jù)這些作者的觀點(diǎn)，若使PCE執(zhí)行良好需要增加約60%的事件。“支持者”陣營(yíng)是不樂意看到這些調(diào)查結(jié)果的。因此，根據(jù)他們的研究結(jié)果，PCE高估了隊(duì)列入群的風(fēng)險(xiǎn)似乎成為了不爭(zhēng)的事實(shí)。如果指南適用于一般人群，特別是那些目前還不清楚是否需要開始他汀治療的人群，我們作為臨床工作者都應(yīng)非常關(guān)注。

    然而，問題的癥結(jié)在于這些結(jié)果是否適用于普通人群？在一篇由Jennifer Robinson撰寫的評(píng)論文章中，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南小組的一個(gè)成員辯稱，Ridker和Cook的結(jié)論很難一概而論。具體來說，這些數(shù)據(jù)來自高加索護(hù)理人員和其他醫(yī)療專業(yè)人員，這個(gè)人群與普通人群相比發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）事件的風(fēng)險(xiǎn)較低。事實(shí)上，這一個(gè)問題就可能解釋婦女健康研究中風(fēng)險(xiǎn)完全被低估了。

    Robinson博士開啟了一個(gè)偉大的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。然而，值得一提的是，還有基于人群隊(duì)列研究的其他數(shù)據(jù)（盡管是針對(duì)歐洲的老年人）也證明PCE過高估計(jì)了較多可概括樣本的風(fēng)險(xiǎn)。因此，PCE瑣碎的不確定性將持續(xù)存在。因此，現(xiàn)在迫切需要在現(xiàn)代多民族研究中對(duì)PCE進(jìn)行校準(zhǔn)和辨?zhèn)畏治鲆栽u(píng)估其性能，如動(dòng)脈粥樣硬化的多民族研究。這些分析也應(yīng)盡量解決與危險(xiǎn)因素本身相聯(lián)系的風(fēng)險(xiǎn)是否正在發(fā)生變化的問題（例如，在過去幾十年中香煙的危害已經(jīng)改變了），或者我們的現(xiàn)代醫(yī)療體系（他汀治療/血運(yùn)重建/阿司匹林/降壓治療）是否影響了現(xiàn)代人群中觀察到的事件發(fā)生率。

    那么，我們知道什么？遺憾的是，答案是復(fù)雜的。

    1. PCE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)是預(yù)防心臟病學(xué)實(shí)踐中的一個(gè)重要進(jìn)步。其中增加了卒中作為一個(gè)終點(diǎn)，對(duì)于性別和種族（白人/黑人）都有特定的評(píng)估。如果可行的話，未來評(píng)估應(yīng)包含其他種族。

    2. 只要存在對(duì)此工具高估風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂，PCE就可能會(huì)繼續(xù)受到攻擊和批評(píng)?，F(xiàn)在更需要分析歸納多民族群體的研究。

    3. 如果關(guān)于事件風(fēng)險(xiǎn)被高估這個(gè)懸而未決的問題可以被明確回答，或者發(fā)現(xiàn)高估只發(fā)生在高或低風(fēng)險(xiǎn)的群體中（對(duì)于他汀類藥物治療有較少不確定性的群體），PCE是可已經(jīng)得起時(shí)間的考驗(yàn)的。同樣，由于有證據(jù)表明10年ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)小于5%的人群也可從他汀治療中獲益，對(duì)高估的擔(dān)憂可能對(duì)于現(xiàn)實(shí)世界沒有多少臨床意義，在未來可能被降級(jí)到抽象的學(xué)術(shù)用語的境界。

    只有時(shí)間才能告訴我們。

    就目前而言，醫(yī)師應(yīng)該好好記住：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分僅僅是估計(jì)人群的平均風(fēng)險(xiǎn)，平均風(fēng)險(xiǎn)是來自于同一醫(yī)生對(duì)假設(shè)具有相似傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素人群的推斷。而真實(shí)的患者可能屬于這個(gè)假設(shè)的組中的“異常值”,實(shí)際的危險(xiǎn)因素與PCE提供的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)很不相同。因此，當(dāng)病人或醫(yī)生擔(dān)憂根據(jù)PCE評(píng)估不足以進(jìn)行決策時(shí)，臨床思維應(yīng)優(yōu)先考慮非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（家族史、肥胖、糖尿病前期）和輔助檢查（冠狀動(dòng)脈鈣化或高敏C反應(yīng)蛋白）。