【電子病歷問題】
2009年,美國*****頒發(fā)經(jīng)濟**計劃,其中計劃采用電子病歷(ElectronicHealth Records EHR)技術,以期在未來十年中削減醫(yī)療保健成本,提高醫(yī)療服務質(zhì)量。隨著電子病歷的廣泛使用,在臨床文件中也越來越多使用了**與粘貼功能(copy-and-paste function CPF)。在住院病歷記錄中醫(yī)務人員使用CPF的情況在醫(yī)學文獻中多次報道。當**信息在同一病歷內(nèi)或移動粘貼到多個病歷時,具有促進溝通、提高效率的作用,更重要的是可以節(jié)省時間,有機會與病人更多地相處。但在有這些好處的同時,也面臨著醫(yī)療記錄的真實性的潛在風險。這些潛在風險包括:
1. **和粘貼不準確或過時的信息;
2. EHR里的冗余信息,使得很難識別當前信息;
3. 無法識別文檔的作者或意圖;
4. 無法識別文檔的首次創(chuàng)建時間;
5. 傳播虛假信息;
6. 內(nèi)容不一致的病程記錄;
7. 不必要的冗長的病程記錄。
隨著EHR逐漸成為醫(yī)務人員之間溝通的主要工具,病人的EHR記錄及其真實性顯得尤為重要,已取代語言溝通的各個方面,包括協(xié)助醫(yī)療決策、臨床隨訪、護理措施的改變以及用藥醫(yī)囑和藥物劑量。美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會警訊事件數(shù)據(jù)庫已經(jīng)收到關于記錄文件錯誤及臨床記錄數(shù)據(jù)真實性問題的上報,警訊事件報道的幾件導致病人傷害,CPF為其特定的原因。由于面臨準確識別和跟蹤信息的挑戰(zhàn),目前還很難確定CPF所致的病人傷害頻率如何,但隨著EHR使用的持續(xù)增加,因為CPF導致的病人傷害事件也會不斷增加。危害的例子包括過時的體重信息用于化療藥物劑量的計算,冗長的病程記錄阻止及時和高效的溝通。
【安全行動建議】
所有使用EHR的機構應該意識到CPF的風險,并與他們的醫(yī)務人員一起,確保CPF工具不會導致病人的傷害和意想不到的后果。為了防止**粘貼錯誤出現(xiàn)在EHR記錄里,有許多衛(wèi)生保健機構采取了行動,其中也包括美國衛(wèi)生信息管理協(xié)會(American Health Information Management Association)的建議:
1)制定正確使用CPF的程序和制度,確保符合**法規(guī)和行業(yè)標準。
2)強調(diào)CPF使用應在該機構的信息管理流程中使用。
3)對所有使用EHR系統(tǒng)的用戶提供正確使用CPF的全面培訓和教育。
4)監(jiān)督關于使用CPF的制度和程序是否被遵循,并加強該制度的執(zhí)行力度,根據(jù)需要制定正確的措施。
此外,聯(lián)合委員會也提出以下建議,進一步支持在EHR中安全使用CPF:
1)與醫(yī)務人員、醫(yī)學會以及組織中的其他成員合作,仔細平衡CPF的好處和潛在的風險,并開展與CPF有關的培訓和教育。
2)有一個對臨床記錄準確性進行監(jiān)督的方法,這個方法包括反饋機制,當醫(yī)務人員的文檔不準確或過于冗長時得到提醒。
3)用特殊觸發(fā)機制和措施來保證臨床記錄準確性,強調(diào)持續(xù)職業(yè)績效評估。
4)持續(xù)綜合評價CPF所致的潛在誤用或錯誤的案例,進行強有力的質(zhì)量檢查,以期提高病人的安全性。
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