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    一、診斷和檢查

    1. 積極推薦應(yīng)用心衰生物學(xué)標(biāo)志物 BNP/NT-proBNP 推薦B型利鈉肽/N末端B型利鈉肽前體（BNP/NT-proBNP）用于慢性心衰（Ⅱa,C），將血漿利鈉肽（BNP、NT-proBNP、MR-proBNP）與心電圖、二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲、肌鈣蛋白、X線胸片一起列為心衰常規(guī)檢查。對(duì)心衰診斷尚未確定的可疑患者，可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難；血漿利鈉肽對(duì)慢性心衰診斷敏感性和特異性較低，但可用于排除心衰診斷（BNP<100 pg/ml不支持診斷）。

    積極推薦BNP/NT-proBNP用于急性心衰評(píng)估。NT-proBNP<300 pg/ml和BNP<100 pg/ml為排除急性心衰切點(diǎn)；BNP/NT-proBNP對(duì)評(píng)估急性失代償性心衰患者生存率有一定預(yù)測(cè)價(jià)值；推薦利鈉肽指導(dǎo)治療（急性心衰患者與基線相比，治療后BNP/NT-proBNP下降≥30%表明治療奏效）。

    2. 舒張性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要臨床表現(xiàn)：① 典型心衰癥狀和體征，② 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正?；蜉p度下降（≥45%）且左心腔（尤其左室）大小正常，③ 相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在（如左房增大或左室肥厚）和（或）舒張功能障礙的證據(jù)，④ 超聲心動(dòng)圖檢查無心瓣膜疾病并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸潤性）心肌病等。其他需考慮因素：① 符合本病的流行病學(xué)特點(diǎn)，如老年、病因?yàn)楦哐獕夯蛴懈哐獕菏贰⑴?，部分患者伴糖尿病、房顫、肥胖或代謝綜合征等；② BNP/NT-proBNP測(cè)定值輕至中度升高或至少在“灰**域”.

    二、藥物和非藥物治療

    1. 對(duì)治療藥物的推薦有增有改 較原指南增加一類新藥，即單純降低心律的伊伐布雷定。排序方式是首先列出可改善心衰預(yù)后的藥（第1——5種），繼以可改善心衰癥狀且可長期應(yīng)用的藥，包括利尿劑（圖1）。圖片
 

    2. 擴(kuò)大醛固酮拮抗劑應(yīng)用范圍 適用人群從紐約心功能分級(jí)（NYHA）Ⅲ——Ⅳ級(jí)擴(kuò)大至Ⅱ級(jí)，推薦等級(jí)為Ⅰa、A級(jí)證據(jù)。對(duì)應(yīng)用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑后療效仍不滿意的患者，推薦優(yōu)先考慮加用醛固酮拮抗劑。

    3. 減慢心律成為慢性心衰治療的新靶標(biāo) 伊伐布雷定新適應(yīng)癥：① 已應(yīng)用β受體阻滯劑、ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑，仍心律≥70 次/分，應(yīng)該考慮使用伊伐布雷定（Ⅱa,B）；② 心律≥70次/分、不耐受β受體阻滯劑者，可考慮使用伊伐布雷定（Ⅱb,C）。

    4. 明確提出可能有害而不予推薦的藥物 因可能有害而明確不予推薦的藥物（或組合）包括噻唑烷類降糖藥、大多數(shù)鈣拮抗劑（氨氯地平和非洛地平除外）、非類固醇類抗炎藥和環(huán)氧合酶（COX）-2抑制劑以及在ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB的三藥聯(lián)合。因缺乏獲益證據(jù)而不做推薦的藥物包括能量代謝藥物、腎素抑制劑、他汀、中藥、魚油等。

    5. 非藥物治療適應(yīng)癥：既擴(kuò)大又加以嚴(yán)格限制 CRT適應(yīng)癥擴(kuò)展至適用于NYHAⅡ級(jí)患者。對(duì)藥物治療和QRS波寬度作較嚴(yán)格限制：竇性心律、經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療至少3——6月；預(yù)期生存期>1年；如不伴左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB） ,心功能Ⅱ級(jí)或Ⅲ——Ⅳ級(jí)患者，均要求QRS波寬度達(dá)150 ms.埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）被推薦用于心臟性猝死一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。

    6 . ARB的用法和地位 對(duì)ARB的定位：不是首先推薦藥物，用于替代ACEI或在ACEI和β受體阻滯劑后仍有癥狀時(shí)加用；并非絕對(duì)不能與ACEI合用，但須加以限制和謹(jǐn)慎，因高血鉀、血肌酐升高、腎功能損害等不良反應(yīng)明顯增多。

    7. 關(guān)于***的臨床應(yīng)用（Ⅱa,B） ***適用于：① 慢性收縮性心衰已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀者（主要為心功能Ⅱ——Ⅲ級(jí)者）；② 對(duì)伴快速心室率的房顫患者尤為適合；③ 對(duì)血壓偏低者可考慮早期應(yīng)用作為基礎(chǔ)治療；④ 已應(yīng)用***者不宜輕易停用。心功能NYHA Ⅰ級(jí)、舒張性心衰患者不宜應(yīng)用。

    三、治療流程及特定情況的處理

    1.有癥狀慢性心衰（NYHA Ⅱ——Ⅳ級(jí)）處理流程圖（圖2）圖片
 

    2. 舒張性心衰的治療要點(diǎn)： ① 利尿，② 降壓（<130/80 mmHg），③ 控制房顫心室率，④ 控制心肌缺血，⑤ 可考慮應(yīng)用β受體阻滯劑

    3. 急性心衰治療 ① 借鑒ESC流程，去除對(duì)四肢交換加壓、支氣管解痙劑等的推薦；② 關(guān)于急性期β受體阻滯劑應(yīng)用，新增關(guān)于靜脈應(yīng)用方法的描述，心衰加重如與β受體阻滯劑無關(guān)則不需停用或減量，出院前宜將劑量上調(diào)；③ 推薦新型利尿劑托伐普坦，可用于常規(guī)利尿劑效果不佳、有低鈉血癥者。

    4. 難治性及終末期心衰治療 對(duì)經(jīng)優(yōu)化藥物和器械治療仍處于終末期心衰的患者，如適合心臟移植，推薦置入左室輔助裝置（LVAD）或雙心室輔助裝置（BiVAD）（Ⅰ，B）。

    5. 心衰合并冠心病的處理 強(qiáng)調(diào)基本病，因?yàn)楣谛牟〉男乃セ颊邞?yīng)接受冠脈血運(yùn)重建術(shù)：對(duì)慢性心衰合并冠心病者，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）適用于左主干病變（Ⅰ，C）或雙支、三支病變（Ⅰ，B），患者預(yù)期壽命應(yīng)>1年；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）適用于上述患者、但不宜行外科手術(shù)者；無心絞痛或無存活心肌者，不宜作血運(yùn)重建術(shù)。

    四、綜合治療

    心衰整體治療 包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和康復(fù)（Ⅰ，a）、多學(xué)科管理（Ⅰ，a）及姑息治療。重視心衰患者隨訪管理，包括一般性隨訪（1——2個(gè)月1次）、重點(diǎn)隨訪（3——6個(gè)月1次）、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)利鈉肽指導(dǎo)治療（Ⅱb,C）]等及患者教育。

    五、其他

    1. 名稱 因更新指南內(nèi)容未包括兒童，故名稱將突出“成人”.

    2. 心衰發(fā)病機(jī)制 病理生理機(jī)制部分將增加心肌損傷的表述，即在發(fā)生心肌重構(gòu)的機(jī)制中，除神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)）過度激活外，提出心肌急性損傷（如急性心肌梗死、重癥心肌炎所致的心肌壞死）也是一主要原因。

    3. 修改對(duì)限鈉、限水的描述 限鈉對(duì)控制Ⅲ——Ⅳ級(jí)心衰患者充血癥狀和體征有幫助；急性心衰伴容量負(fù)荷過重者，限制鈉攝入<2 g/d.嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉<130 mmol/L）、液體攝入量應(yīng)<2 L/d,對(duì)所有輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體可能無益。