《病歷書寫基本規(guī)范》實施細則(3)
2011-01-10 15:27
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來源：海峽醫(yī)界網(wǎng)
作者：大*勒
責任編輯：大彌勒
[導(dǎo)讀] （一）首次病程記錄書寫要求 1、首次病程記錄：急危重病客及時完成；平診病客入院后8小時內(nèi)完成。首次病程記錄需標明具體的日期和時間（如：2002—11—6，14：30）。
（十二）術(shù)后首次病程記錄書寫要求
1、參加手術(shù)的醫(yī)師在病客術(shù)后即時完成的病程記錄，在橫行適中位置用紅筆標明“術(shù)后首次病程記錄”，記錄時間要求到具體到分鐘（如：2002—12—18
16：45）。
2、內(nèi)容包括手術(shù)時間（具體到分鐘）、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。
?。ㄊ└黝惡炞质掷m(xù)書寫要求
1、手術(shù)同意書必須由術(shù)者或一助親自向病客交代手術(shù)相關(guān)情況及簽署自己的全名，絕對禁止下級醫(yī)師或進修醫(yī)師代替術(shù)者和一助進行術(shù)前談話、簽字。
2、麻醉同意書必須由參加手術(shù)的麻醉醫(yī)師親自向病客交代麻醉相關(guān)情況并簽署自己的全名。
3、特殊檢查、特殊治療同意書，由主管醫(yī)師的上級醫(yī)師（要求主治醫(yī)師以上；主管醫(yī)師為主治醫(yī)師、本人即可）和操作醫(yī)師（或技師）共同向病客告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況并簽名。
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死亡記錄記錄時間具體到分鐘。其內(nèi)容著重記錄病情演變、搶救經(jīng)過及死亡情況，寫明死亡原因、死亡診斷。要求在病客死亡24小時內(nèi)完成。
格式如下；
2002—12—29
20：30
死亡記錄
患者，王某某，男，63歲，主因……入院。
入院日期：
死亡時間：
年
月
日
時
分
入院時情況：
入院診斷：
診治經(jīng)過：（重點記錄病情演變，搶救經(jīng)過）
死亡原因：
死亡診斷：
簽名：
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1、住院死亡病例應(yīng)在1周內(nèi)由科室組織死亡病例討論，由科主任或副主任醫(yī)師（或以上）主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，分析死亡原因，吸取診斷治療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)，并用藍黑墨水分別記入病歷（另立專頁，在橫行適中位置標明“死亡病例討論記錄”）和死亡病例討論記錄本中。其內(nèi)容包括：
?。?）討論時間、地點、主持人、參加者姓名、職務(wù)及職稱。
?。?）病客姓名、科別、年齡、入院時間、死亡時間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）。
（3）參加人員發(fā)言記錄：在科內(nèi)的死亡病例討論記錄本中，要詳細記載每個人的意；在病歷中要將討論意見匯總之后，經(jīng)主持人審閱后再記錄于病歷中。
?。?）主持人的總結(jié)意見。
2、死亡者的門診病歷要附在住院病歷后一并歸檔。
?。ㄊz查單的粘貼和書寫
1、化驗單應(yīng)按時間順序粘貼在專用粘貼紙上，要求貼粘整齊，露出“重慶現(xiàn)代女子醫(yī)院”的眉批，在眉批的右側(cè)空白處填寫檢查單的化驗日期和項目，日期均用藍黑墨水筆標注，正常的化驗結(jié)果也用藍黑墨水筆標注，異常的化驗結(jié)果用紅墨水筆標注。例如：肝功五項正常，可寫為“2002—11—16
肝功五項”；若血系列中末有異常改變可寫為“2002—11—16
血系列”。
2、心電圖報告單的粘貼另起一頁，要將每一導(dǎo)聯(lián)剪下來按順序粘貼，不允許將整個圖紙折疊粘貼。
3、其它檢查報告單按時間順序粘貼在檢查報告粘貼紙上（不要與化驗單粘貼在一起），粘貼要求同化驗單。
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