有關(guān)痛風(fēng)的診斷與治療問(wèn)題思考
2018-12-10 23:40
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：孫士禮
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[導(dǎo)讀] 在痛風(fēng)病人的發(fā)病過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)一種堅(jiān)硬如石的結(jié)節(jié)，稱為“痛風(fēng)石”，又名痛風(fēng)結(jié)節(jié)。是尿酸鈉結(jié)晶沉積于軟組織，引起慢性炎癥及纖維組織增生形成的結(jié)節(jié)包塊。
在痛風(fēng)病人的發(fā)病過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)一種堅(jiān)硬如石的結(jié)節(jié)，稱為“痛風(fēng)石”，又名痛風(fēng)結(jié)節(jié)。是尿酸鈉結(jié)晶沉積于軟組織，引起慢性炎癥及纖維組織增生形成的結(jié)節(jié)包塊。由于部位隱匿或局部的病變易于被人們忽視，但卻是診斷痛風(fēng)的重要線索。
一、浮腫、關(guān)節(jié)痛，病史提示腎病
患者，男，52歲，農(nóng)民。因右踝關(guān)節(jié)腫痛、面部浮腫1月，伴鼻衄2次來(lái)院就診。詢問(wèn)病史時(shí)患者訴說(shuō)：1月前無(wú)明顯誘因地出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)紅、腫、痛，活動(dòng)受限，否認(rèn)外傷史。嗣后，漸出現(xiàn)面部浮腫。病后納差、乏力，無(wú)發(fā)熱，無(wú)尿急尿痛尿頻癥狀，無(wú)腰部酸痛，在當(dāng)?shù)叵群蠼o予“青霉素、潔霉素、頭孢霉素”等藥物治療，踝關(guān)節(jié)疼痛減輕，但面部浮腫未消失。入院10天和3天前分別出現(xiàn)鼻衄1次，量不多，伴上腹部隱痛不適感。大便干燥，色黑，無(wú)血便，入院3天前曾在當(dāng)?shù)貦z查，排除了風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡。查血提示貧血，血肌酐異常，門診初步診斷為“慢性腎炎，尿毒癥”收腎內(nèi)科病房治療。
二、查體發(fā)現(xiàn)耳后結(jié)節(jié)，強(qiáng)烈提示痛風(fēng)線索
入院后查體：T36.7°C，P80bpm，R20bpm，BP130/90mmHg。慢性病容，貧血貌，神志清楚，精神可，全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼浮腫，結(jié)膜蒼白、無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，鼻無(wú)異常，無(wú)鼻中隔偏曲，鼻道通暢無(wú)分泌物，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，右耳輪后可見(jiàn)一粟粒結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛，結(jié)節(jié)表面可見(jiàn)點(diǎn)狀陳舊性破損。心、肺、腹（-），脊柱四肢無(wú)畸形，右踝關(guān)節(jié)與其它關(guān)節(jié)未見(jiàn)紅腫，活動(dòng)無(wú)障礙，無(wú)杵狀指（趾）。神經(jīng)系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)異常。
右耳輪后結(jié)節(jié)比較隱匿，門診患者較多，線索被遺漏。入院后，由于查體發(fā)現(xiàn)耳后結(jié)節(jié)，而且表面可見(jiàn)點(diǎn)狀陳舊性破損這一線索，思路被打開，發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)再次咨詢患者，患者說(shuō)“半月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)有耳后有一結(jié)節(jié)，擠壓后流出石灰渣樣物。”初步推測(cè)可能是痛風(fēng)結(jié)節(jié)。
三、痛風(fēng)石是否存在，輔助檢查項(xiàng)目篩選及診斷方向大不同
輔助檢查：3天前院外檢查：血常規(guī)WBC:4.2×109/L N:80 % L13 % E3% M4% Hb:66g/L PLT112×109/L；CT1分，BT2分；血肌酐706μmol/L。血沉：65mm/h；類風(fēng)濕因子：（-）；抗“O”＜500U；ANA系列無(wú)異常；K+3.8mmol/L，Na+139mmol/L，Cl-116mmol/L；糞常規(guī)無(wú)異常；尿常規(guī)：尿比重1.010，PH：5.5,尿蛋白（++），顆粒管型0～2/HP。入院后血常規(guī)：WBC:6.1×109/L N:82 % L16 % E2% M4% Hb:60g/L PLT116×109/L，血肌酐655μmol/L，血尿酸426μmol/L。凝血四項(xiàng)：未見(jiàn)異常；尿常規(guī)：尿比重1.014，PH：4.5,尿蛋白（+++），鏡檢：RBC（++），顆粒管型0～1/HP；尿本周氏蛋白（-）；糞常規(guī)：OB+，余（-）。
結(jié)合病史、查體及血尿酸增高，患者最后診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；痛風(fēng)性腎病，慢性腎功能不全（腎衰竭期），繼發(fā)性貧血，消化道出血；耳部痛風(fēng)石。
本例如果沒(méi)有痛風(fēng)石的發(fā)現(xiàn)，診斷可能要走彎路，根據(jù)患者的信息可能考慮自身免疫病，還可能考慮多發(fā)性骨髓瘤。勢(shì)必還要做血清免疫電泳、骨髓穿刺等相關(guān)檢查，不但增加患者的痛苦，而且增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？梢?jiàn)，痛風(fēng)石是否存在，臨床診斷方向大有不同！
討論
痛風(fēng)是一種由于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產(chǎn)生過(guò)多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復(fù)發(fā)作性炎性疾病。其臨床特征為：高尿酸血癥及尿酸鹽結(jié)晶、沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者見(jiàn)關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，常伴尿酸性尿路結(jié)石。
關(guān)于痛風(fēng)診斷國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般多采用美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)Holmes標(biāo)準(zhǔn)以及日本修訂標(biāo)準(zhǔn)。急性痛風(fēng)根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和治療反應(yīng)不難診斷。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷，需要認(rèn)真進(jìn)行鑒別，并應(yīng)盡可能取得尿酸鹽結(jié)晶作為依據(jù)。
1.治療痛風(fēng)的原則：合理的飲食控制；充足的水分?jǐn)z入；規(guī)律生活制度；適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)；有效的藥物治療；定期的健康檢查。
2.治療痛風(fēng)的目的：①迅速控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作；②預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；③糾正高尿酸血癥，以預(yù)防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害；④手術(shù)剔除痛風(fēng)石，對(duì)毀損關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形手術(shù)，以提高生活質(zhì)量。
3.本例涉及問(wèn)題與指導(dǎo)：①急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)注意臥床休息、抬高患肢，避免負(fù)重。暫緩使用降尿酸藥物，以免引起血尿酸波動(dòng)，延長(zhǎng)發(fā)作時(shí)間或引起轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)。②對(duì)于血尿酸水平在535μmol/L(9.0mg/dl)以下，無(wú)痛風(fēng)家族史者一般無(wú)需用藥治療，但應(yīng)控制飲食，避免誘因，并密切隨訪。反之，應(yīng)使用降尿酸藥物。如果伴發(fā)高血壓病、糖尿病、高血脂癥、心腦血管病等，應(yīng)在治療伴發(fā)病的同時(shí)，適當(dāng)降低血尿酸。③對(duì)于痛風(fēng)性腎病，在使用利尿劑時(shí)應(yīng)避免使用影響尿酸排泄的噻嗪類利尿劑、速尿、利尿酸等，可選擇螺內(nèi)酯（安體舒通）等。碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺（acetazolamide）兼有利尿和堿化尿液作用，亦可選用。
病例診斷過(guò)程，帶給了我們以下啟示：
1.有些東西表面上看，似乎與患者就診的主訴無(wú)關(guān)，與現(xiàn)患疾病是否關(guān)聯(lián)，需要客觀評(píng)價(jià)。
2.某些隱匿部位的體征容易被漏掉，查體時(shí)當(dāng)發(fā)現(xiàn)某些陽(yáng)性體征，一定要重視與診斷之間的聯(lián)系，與患者陳述病情的聯(lián)系，深入進(jìn)行反思，不可輕易放過(guò)，深入認(rèn)識(shí)其客觀存在的現(xiàn)實(shí)與意義。一些當(dāng)時(shí)看似無(wú)關(guān)緊要的體征，或許就是打開診斷的一扇窗口。
3.痛風(fēng)對(duì)于機(jī)體的損害是漸進(jìn)性的，應(yīng)按痛風(fēng)治療原則及時(shí)治療，以達(dá)到治療目的。如不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，后果非常嚴(yán)重。
參考文獻(xiàn)
[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì).2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南.中華內(nèi)科雜志，2016,55（11）:892-899
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