甲亢危象是甲狀腺機能亢進癥病情尚未控制時,由于應(yīng)激等誘因下使原有癥狀極度增重、危及生命的狀態(tài)。病情進展快,死亡率很高。多發(fā)生于中、老年人。
一、甲亢危象病因和發(fā)病機理
(一)甲亢危象誘發(fā)因素分為兩大類:
1、內(nèi)科性誘因:4/5多由于嚴(yán)重感染引起,另外有機體應(yīng)激狀態(tài)如高溫、饑餓、心絞痛、心衰、脫水、精神刺激及過度疲勞;不適當(dāng)停用抗甲狀腺藥物、過度擠壓甲狀腺、放射性碘治療后、妊娠和分娩等。
2、外科性誘因:甲亢未被控制,行甲狀腺本身或其他手術(shù)、麻醉等。
(二)甲亢危象發(fā)病機理尚未完全闡明,可能與下列因素有關(guān):
1、單位時間內(nèi)血循環(huán)中甲狀腺激素水平突然增加,使甲亢癥狀急劇加重。
2、甲亢患者全身臟器長時間的超生理活動,遇應(yīng)激等其功能亢進轉(zhuǎn)入衰竭。
3、腎上腺皮質(zhì)功能長期負擔(dān)過重,由亢進轉(zhuǎn)為減退,遇應(yīng)激導(dǎo)致功能衰竭。
4、機體對甲狀腺激素的耐受力降低,遇應(yīng)激時失代償,故有稱本癥為“失代償甲亢”。
二、甲亢危象臨床表現(xiàn)
甲亢原有癥狀急劇加重,突出表現(xiàn)為明顯的高代謝癥狀和過量的腎上腺素能反應(yīng),如發(fā)熱、心動過速且與體溫升高不成比例,常伴有神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)的嚴(yán)重功能紊亂。為便于識別,早期診斷,可分為危象前期和危象期。
臨床上,有小部分病人癥狀和體征不典型,僅有極度衰弱、消瘦、呈惡液質(zhì)狀,表情淡漠、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、甚至木僵,體溫低,心律慢、脈壓小,最后陷入昏迷,稱為“淡漠型”甲亢危象。此類型多危重,常安靜死亡。
三、甲亢危象的治療原則
應(yīng)以預(yù)防為主,危象前期及時處理,是防止發(fā)展為危象階段的關(guān)鍵。
(一)早期大劑量抗甲狀腺藥物,抑制甲狀腺激素合成。首選丙基硫氧嘧啶(PTU)優(yōu)于他巴唑(MMI),其起效較快并能阻斷T4在外周組織向T3轉(zhuǎn)化。首劑口服或胃管內(nèi)注入PTU600—1200mg,然后每日維持300—600mg,分次口服。
(二)碘劑迅速抑制甲狀腺激素的釋放。給PTU后開始給予碘劑,首劑口服復(fù)方蘆戈氏碘液30滴,后每6—8小時5—10滴;或12—24小時靜滴碘化鈉1—2g。一般用3—7日停藥,防止碘逸脫現(xiàn)象。
(三)β—腎上腺素能阻滯劑,緩解交感神經(jīng)的興奮,降低周圍組織對甲狀腺激素的反應(yīng)性。常用普萘洛爾(心得安),尚可抑制T4向T3轉(zhuǎn)化。心得安首劑口服40—80mg,后20—40mg,每4—6小時一次;或緩慢靜注心得安1—5mg,檢測血壓和心律,可重復(fù)使用。短效制劑如柳安心定較心得安安全。也可酌情伍用利血平或胍乙啶。并發(fā)有心衰、心臟傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘者慎用或禁用心得安。有心功能不全時,應(yīng)先靜脈給予洋地黃制劑。
(四)糖皮質(zhì)激素,拮抗應(yīng)激,提高機體應(yīng)激水平,降低T4向T3轉(zhuǎn)化。每天氫化可的松200—300mg或地塞米松15—30mg靜滴。待病情好轉(zhuǎn)則減量而逐漸停用。
(五)血漿置換或透析治療可迅速清除血循環(huán)中過高的T4和T3水平。有條件可配合使用,提高搶救成功率。
(六)對癥處理和支持療法注意水和電解質(zhì)平衡;吸氧,物理降溫,盡量不用解熱退燒劑,必要時人工冬眠;去除誘因,有感染者,積極抗感染治療;煩躁不安可用鎮(zhèn)靜劑安定或水化氯醛等。同時靜脈輸液以保證足夠水分,并給予足夠熱量和大量維生素B、C。
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