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    一、分清種類

    按照軟組織外科學(xué)理論，人體疼痛疾病大多是由腰椎管內(nèi)外軟組織損害所致。這兩類損害可以單獨(dú)或混合存在，臨床依據(jù)病史特點(diǎn)、物理學(xué)檢查、影像學(xué)特征及肌電圖表現(xiàn)能作出區(qū)分。這對(duì)臨床治療方法的選擇至關(guān)重要。

    （一） 病史特點(diǎn)

    1. 靜息痛與運(yùn)動(dòng)痛

    腰椎管外軟組織損害由于肌痙攣、肌攣縮變性粘連的病理性改變，若人體長(zhǎng)期處于某種體位，尤其是靜臥狀態(tài)，勢(shì)必加重缺血性損害，最終導(dǎo)致病損處軟組織無(wú)菌性炎癥的加劇。這種情況下，軀體只要進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或行走，使腰部軟組織的血供獲得改善，疼痛可以逐漸緩解。而腰椎管內(nèi)硬膜囊外和神經(jīng)根鞘膜外脂肪結(jié)締組織的炎癥反應(yīng)，只有采取制動(dòng)的臥姿下（脊柱無(wú)縱向壓力）才能使炎癥得到控制或消退。任何直立狀態(tài)下的活動(dòng)只能使神經(jīng)鞘膜外軟組織無(wú)菌性炎癥加劇，因?yàn)橥怀龅拈g盤或增厚的黃韌帶都是硬膜囊和神經(jīng)根的刺激物。越是運(yùn)動(dòng)越會(huì)加劇疼痛，有時(shí)表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)之后突發(fā)疼痛，僅在靜臥時(shí)才能緩解這種病理性刺激。

    2. 腹壓增高對(duì)疼痛的影響

    椎管內(nèi)病變由于腦脊液壓力的增高而對(duì)神經(jīng)根或硬脊膜產(chǎn)生直接加壓作用，當(dāng)神經(jīng)處于激惹狀態(tài)時(shí)，自然會(huì)因用力排便、咳嗽、噴嚏等加劇疼痛。此時(shí)如果佩戴腰圍減輕腰脊柱軸向壓力則會(huì)抵消部分增高的腹壓，從而緩解由此引起的疼痛。椎管外軟組織損害所致的疼痛則少有受到腹壓變化的影響。

    3. 一日疼痛的變化

    晨起腰腿痛明顯，甚至凌晨時(shí)刻因痛醒而不能平臥，須起身活動(dòng)后方能緩解疼痛，白晝一般工作與活動(dòng)無(wú)妨礙。這是腰椎管外軟組織損害性疼痛的特點(diǎn)。而腰椎管內(nèi)病變患者在一日之中晨起乃是腰腿感覺最佳時(shí)刻，無(wú)痛或輕微疼痛，如下床活動(dòng)則以下午或晚上疼痛最為明顯，坐位姿勢(shì)也使疼痛更快加重。

    4. 下肢疼痛的性質(zhì)

    下肢疼痛（廣義的坐骨神經(jīng)痛）不論是牽涉痛抑或是放射痛均可由椎管內(nèi)椎竇神經(jīng)所支配的硬脊膜、后縱韌帶、黃韌帶區(qū)域受刺激引起牽涉痛，神經(jīng)根受累導(dǎo)致的放射痛，或椎管外肌肉、韌帶損害所致神經(jīng)干枝的刺激引起放射痛及其本身?yè)p害區(qū)域引起牽涉痛。但對(duì)其下肢放射痛而言，椎管力收縮，可使椎體靜脈叢內(nèi)靜脈壓極度升高，此時(shí)可以增加受累的硬脊膜與神經(jīng)根的壓力而加劇腰背痛和下肢痛。相當(dāng)多的病例在主訴中均敘述因腰負(fù)重而使疼痛發(fā)作，而且不易自行緩解。椎管外軟組織損害雖然也難以持重，但影響程度要小，一般經(jīng)休息制動(dòng)后疼痛可自然消失。

    6. 病程演變特點(diǎn)

    椎管外組織損害性疼痛可以突然發(fā)作，但一般在短期內(nèi)即可緩解，且間歇期（緩解癥狀）長(zhǎng)，自限性明顯，勿需特殊處理。椎管內(nèi)病變引起腰腿痛突發(fā)頻繁，間歇期隨發(fā)作次數(shù)增多而逐漸變短，發(fā)作期長(zhǎng)，一般須2-6周經(jīng)專門治療方能緩解。腰腿痛癥狀如果時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。甚至也無(wú)明顯的誘因，發(fā)作頻度愈來(lái)愈高，間歇期縮短。發(fā)作由開始自行緩解轉(zhuǎn)而不能緩解，應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)外混合型病變所致。提示兩類不同損害導(dǎo)致腰脊柱的穩(wěn)定性破壞，也是病情嚴(yán)重性的表現(xiàn)。

    7. 馬尾神經(jīng)損害是椎管內(nèi)病變的特點(diǎn)

    腰椎管狹窄癥，椎間盤巨大突出或椎管內(nèi)腫瘤均可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)壓迫性損害。發(fā)病初起為缺血性局限性蛛網(wǎng)膜炎，功能性損害，臨床表現(xiàn)為非典型的下肢麻刺感或沉脹痛，幾乎所有病人出現(xiàn)間歇性跛行，一旦行走時(shí)間過長(zhǎng)或剛下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平臥后疼痛即刻緩解，如此癥狀循環(huán)出現(xiàn)。馬尾損害嚴(yán)重時(shí)，邁臺(tái)階或上下階梯時(shí)出現(xiàn)扳足。膀胱直腸功能障礙，由排尿無(wú)力、便秘，繼而發(fā)展為大小便失禁，患者會(huì)陰部與肛周的感覺減退或消失。

    8. 椎管內(nèi)的極端情況

    倘若腰痛或腰腿痛持續(xù)發(fā)展，進(jìn)行性加重，任何非手術(shù)治療也無(wú)濟(jì)于事，且出現(xiàn)下肢無(wú)力、沉重或萎縮現(xiàn)象，則要高度懷疑椎管內(nèi)腫瘤的存在，不允姑息。若在病程中突發(fā)全身或下肢抽搐，甚至意識(shí)喪失、頸強(qiáng)、腰背部劇痛等，則應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，這是腰腿痛病中的一種危象，應(yīng)進(jìn)一步排除硬膜內(nèi)髓外血管腫瘤或變異。

    9. 牽涉性腰背痛

    原發(fā)性腹腔或盆腔臟器的病變，伴發(fā)腰背部或腰骶部一處或幾處淺表疼痛，同時(shí)又存在階段性腰部反射性肌肉痙攣，故病人還能感到深在的疼痛。所謂的牽涉性腰背痛患者，常常被當(dāng)成原發(fā)性腰背痛而誤診誤治，應(yīng)引起警覺。這種病人其損害并非在疼痛部位的組織，也并不是沿著這些組織支配的傳入纖維，而是在另外一些其神經(jīng)支配與腰骶部組織階段性相關(guān)的內(nèi)臟器官組織中，即內(nèi)臟傷害感受產(chǎn)生疼痛可被覺察于皮區(qū)。臨床實(shí)證中，婦科疾?。ㄈ缤唇?jīng)、卵巢病變、子宮脫垂、宮頸癌等）、上泌尿道病變（如腎盂腎炎、腎結(jié)石等）、后位闌尾炎、前列腺炎癥均能涉及下腰背痛或骶尾痛。

    （二）理學(xué)檢查

    由宣蟄人提出并推薦的“腰脊柱三項(xiàng)臨床試驗(yàn)”對(duì)腰椎管內(nèi)病變具有鮮明的特異性，可以精確地同腰椎管外軟組織損害性腰腿痛作出鑒別診斷。腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、神經(jīng)根與硬膜囊外炎性組織反應(yīng)，神經(jīng)腫瘤等均可出現(xiàn)三項(xiàng)試驗(yàn)共同陽(yáng)性體征。該檢查臨床上既具特異性，又有敏感性，檢出率頗高。

    1. 胸、腹部墊枕試驗(yàn)臨床意義

    （1）　胸部墊枕試驗(yàn)陽(yáng)性，提示腰椎管內(nèi)病變。

    （2） 腹部墊枕試驗(yàn)陽(yáng)性，可考慮為椎管外軟組織損害性腰腿痛。

    2. 腰脊柱側(cè)彎試驗(yàn)臨床意義

    （1） 脊柱彎向患側(cè)引發(fā)腰骶部深層疼痛或并發(fā)臀部和下肢放射痛或酸麻感者，則為陽(yáng)性體征，可判斷有椎管內(nèi)發(fā)病因素；脊柱彎向健側(cè)達(dá)到極度時(shí)，使原患側(cè)側(cè)彎試驗(yàn)引出的腰骶部深層痛與下肢征象完全消失，也示為本試驗(yàn)陽(yáng)性。

    （2） 若脊柱彎向健側(cè)而出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛者，可判為腰椎管外軟組織損害。

    （3） 若無(wú)論是脊柱向患側(cè)或健側(cè)彎曲時(shí)，均引出腰部或腰骶部疼痛者，則判斷為腰椎管內(nèi)外混合型病變引起的腰腿痛。

    3. 脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)臨床意義

    凡檢查時(shí)彈撥脛神經(jīng)干出現(xiàn)局部疼痛或小腿傳導(dǎo)性酸麻者均屬本試驗(yàn)陽(yáng)性。若手指重按神經(jīng)干或膝關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊，則可引出假陽(yáng)性體征。

    （三）影像學(xué)特征

    1、X線平片：以下改變作為參考。

    （1）間盤變化

    （2）正側(cè)位椎體間序列/曲線改變。腰椎管內(nèi)病變（腰椎間盤突出癥）可以發(fā)生腰脊柱側(cè)凸與腰脊柱后凸，在腰部或臀部軟組織嚴(yán)重?fù)p害的情況下同樣也可以發(fā)生，臨床上往往表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰椎管內(nèi)外混合性病變。

    2、　CT掃描或MRI檢查：對(duì)椎管的大小測(cè)定，即有無(wú)狹窄（中央椎管、側(cè)椎管、椎間孔）及內(nèi)容物的結(jié)構(gòu)形態(tài)變化可作為提示。對(duì)椎間盤突出的形態(tài)、大小、部位、階段范圍及與硬膜囊，神經(jīng)根的關(guān)系可較明確地作出診斷。對(duì)椎管腫瘤的檢出率也很高，具有重要的參考價(jià)值。

    （四）肌電圖檢查

    可區(qū)分為神經(jīng)源性損害與肌源性損害，均表明來(lái)自椎管內(nèi)病。

    1. 神經(jīng)根受累

    如脛前肌（L.4、5）、腓骨長(zhǎng)?。↙.5、S.1）發(fā)現(xiàn)大量纖顫電位和正相電位，同時(shí)動(dòng)作電位減少，而波幅、波寬無(wú)明顯改變，則表明L.5、脊神經(jīng)可能受累。若再在L.5所支配的骶棘肌中也查得失神經(jīng)支配電位，則可確定L.5神經(jīng)根階段受累。如在L.5支配的骶棘肌未發(fā)現(xiàn)異常電位，應(yīng)考慮是周圍性病變。大部分肢體神經(jīng)根性疼痛的定位可以據(jù)此來(lái)確定。如在萎縮肌群中查得大量失神經(jīng)自發(fā)電位，同時(shí)又有運(yùn)動(dòng)單位減少，而傳導(dǎo)速度正常，動(dòng)作電位幅度高、寬度大，表明脊髓病變的可能。

    2. 肌源性損害

    動(dòng)作電位亦無(wú)減少且波幅較低，寬度較窄、神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，則多屬于肌病。單純的動(dòng)作電位平均時(shí)限縮短表明肌肉組織因神經(jīng)根無(wú)菌性炎癥刺激反應(yīng)的影響而出現(xiàn)功能失調(diào)。

    二、確定部位

    （一） 腰椎管內(nèi)病變

    1. 腰椎前屈后伸功能活動(dòng)

    腰部的前屈活動(dòng)首先由髖關(guān)節(jié)屈曲來(lái)完成50%，其次才真正由腰椎脊柱本身來(lái)完成50%。腰部前屈活動(dòng)中約75%主要依賴L.5-S.1之間的功能（其余的25%功能由L2-5完成）。當(dāng)L.5-S.1椎間盤突出或腰骶部、骶棘肌損害時(shí)將會(huì)明顯限制前屈活動(dòng)。而腰部后伸活動(dòng)時(shí)，主要由腰椎2-5階段完成后伸活動(dòng)。以上情況使L.5-S.1階段影響較小，因而腰部后伸活動(dòng)受限并產(chǎn)生神經(jīng)癥狀，應(yīng)考慮L.3-4/L.4-5階段的病變。同理，影響坐姿工作的運(yùn)動(dòng)階段應(yīng)該是L.5-S.1部位。

    2. 腰脊柱棘突旁或正中部位壓痛，可以提示椎管內(nèi)階段性損害

    棘突間壓痛同時(shí)具有棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛表示椎間盤中央偏側(cè)型突出；如僅有棘突間壓痛或棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛則應(yīng)考慮為椎間盤中央型或側(cè)旁型突出。當(dāng)然，壓痛部位對(duì)區(qū)分脊柱的不同階段損害具有重要價(jià)值，尤其是棘突叩擊痛對(duì)椎管內(nèi)占位性病變的檢出很有意義，可以作為CT掃描/MRI檢查前的篩選方法。