3. 神經(jīng)定位體征
具很高的診斷價值,但臨床表現(xiàn)較晚。
(1) 感覺減退或消失
腰背部感覺神經(jīng)分布,主要為脊神經(jīng)后支支配;椎管內(nèi)感覺纖維分布是尤其后支發(fā)出的椎竇神經(jīng)支配,肢體則以脊神經(jīng)前支所組成的神經(jīng)叢發(fā)出的感覺支支配。所以受累神經(jīng)根支配相應(yīng)的皮區(qū)感覺障礙可以作為腰椎管內(nèi)病變的診斷及其定位參考。但是前提是首先在分清椎管內(nèi)外兩種病變之后。因為坐骨神經(jīng)干及其分支受到腰臀部病變軟組織的痙攣或變性攣縮的壓迫時,也會產(chǎn)生與腰部神經(jīng)根本身受壓一樣的所支配的皮感區(qū)域感覺減退或消失。臨床所見的坐骨神經(jīng)痛與小腿外側(cè)的痛覺過敏或減退,是椎管內(nèi)外損害兩者共同所有的體征。
①大腿外側(cè)皮區(qū)。來自腰叢(L.2、3)神經(jīng)分支。
②小腿前內(nèi)側(cè)皮區(qū)。來自腰叢(L.4)神經(jīng)分支。
③大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)皮區(qū)、足外踝、足背及內(nèi)側(cè)三個足趾皮區(qū)。來自骶叢(L.5-S.1)神經(jīng)分支。
④大腿后側(cè)、小腿后側(cè)、足底或足外側(cè)緣及外側(cè)二個足趾皮區(qū)。來自骶叢(L.5-S.1、2)神經(jīng)分支。
(2) 肌力減弱
不同部位肌力減弱反應(yīng)受累神經(jīng)階段。如股四頭肌肌力減弱反應(yīng)L.2、3、4階段性受累(伸膝↓);脛前肌肌力減弱反應(yīng)L.4階段受累(足背伸↓);伸拇長肌肌力減弱反應(yīng)L.5階段受累(拇背伸↓);足跖屈與屈趾肌肌力減弱反應(yīng)S.1階段受累(足趾跖屈↓);但須注意肌力減弱或萎縮也是椎管內(nèi)外病變所共有的體征。臨床上單足支撐軀體動作(錦雞站立)可提示S.1神經(jīng)階段受累與否。
(3) 反射障礙
下肢的腱反射具較準(zhǔn)確的定位意義。在椎管內(nèi)病變中能確定受累的神經(jīng)階段。膝腱反射降低或消失反應(yīng)L.3、4階段的病變。跟腱反射降低或消失反應(yīng)S.1階段的病變。若出現(xiàn)巴彬斯基征等病理反射則要將椎管內(nèi)病變考慮到頸胸椎部位的椎體束征象,多為脊髓損害性病變所致。
4. 俯臥位屈膝伸髖試驗。L.4-5椎間盤突出刺激壓迫L.5神經(jīng)根,此項試驗可以陽性。但是,如L.5-S.1椎間盤突出刺激壓迫S.1神經(jīng)根,此項試驗不會引出下肢放射痛,所以能鑒別出L.4-5階段與L.5-S1階段神經(jīng)損害。
(二) 腰椎管外軟組織損害
1、 壓痛點(diǎn)與牽涉痛
(1) 腰臀部壓痛點(diǎn)
臀上皮神經(jīng)壓痛點(diǎn);坐骨神經(jīng)梨狀肌下出口處壓痛點(diǎn);臀上神經(jīng)梨狀肌上出口壓痛點(diǎn);臀下神經(jīng)梨狀肌下出口壓痛點(diǎn);脛神經(jīng)摑窩處壓痛點(diǎn);臏下脂肪墊壓痛點(diǎn);內(nèi)踝下方壓痛點(diǎn)(脛后肌腱及腱鞘);外踝下方壓痛點(diǎn)(腓骨長、短肌腱及腱鞘)。
(2) 牽涉痛
椎竇神經(jīng)或脊神經(jīng)后支分布支配區(qū)域的軟組織損害可產(chǎn)生相似于脊神經(jīng)根受累的下肢放散痛。通常放散痛的徑路較模糊,且不一定很遠(yuǎn),少數(shù)情況可以抵達(dá)肢體末端。
2、 功能檢查。
可以對壓痛點(diǎn)進(jìn)行確認(rèn),有助于疼痛的定位。
(1) 直腿抬高試驗:坐骨神經(jīng)緊張;
(2)屈膝屈髖分腿試驗:內(nèi)收肌群;
(3)髖外展試驗:臀中小??;
(4)髂脛束緊張試驗;
(5)髖內(nèi)旋試驗:梨狀?。?br />
(6)骶髂關(guān)節(jié)試驗:“4”字試驗、岡司林試驗、愛利試驗;
(7)臏下脂肪墊擠壓征;
(8)麥?zhǔn)显囼灒喊朐掳澹?br />
(9)抽屜試驗:膝關(guān)節(jié)交叉韌帶;
(10)股神經(jīng)緊張試驗。
三、區(qū)別性質(zhì)
依據(jù)臨床特點(diǎn)、影像學(xué)檢查和實驗室診斷可以明確病變性質(zhì)。
(一)椎管內(nèi)疾患
1、 腫瘤或特異病變
(1) 腫瘤:神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)根囊腫、皮樣囊腫、室管膜瘤、轉(zhuǎn)移癌(肝、腎、前列腺、卵巢)、脊髓膠質(zhì)細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、動靜脈瘤等。
(2) 畸形(骶化、腰化、脊柱裂)。
(3) 脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化。
2、 常見疾患
(1) 腰椎間盤突出癥(中央型、側(cè)旁型、外側(cè)型、極外側(cè)型、前方型)。
(2) 胸腰椎管狹窄癥(先天性、發(fā)育性、退變性、外傷性、醫(yī)源性、混合性)。
(3) 腰椎滑移癥(導(dǎo)致繼發(fā)性椎管狹窄)。
(4) 軟組織損害(黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化、脂肪結(jié)締組織變性攣縮等)。
(二)椎管外病變
1、 腫瘤或特異病變
(1) 脊柱腫瘤、結(jié)核、嗜酸性肉芽腫。
(2) 脊柱損傷后遺癥:擠壓性骨折、劈裂性骨折、骨折脫位。
2、 風(fēng)濕類關(guān)節(jié)?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎、李特氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎及反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)疾患、股骨頭缺血壞死等。
3、 臟器疾患和系統(tǒng)性疾患:“肝膽消化系、泌尿生殖系疾患、婦科疾患、內(nèi)分泌疾患(甲狀腺機(jī)能減低、糖尿病、醛固酮增多癥)。
4、 血管疾患:血栓閉塞性脈管炎、血栓性深靜脈炎、髂總動脈或髂外動脈血栓。
5、 軟組織損害(含肌筋膜痛綜合征、纖維肌痛綜合征):大致分為腰部肌群、臀部肌群、股內(nèi)收肌群、腹側(cè)肌群、摑繩肌群、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭、臏下脂肪墊、腓骨長短肌、脛后肌群、跗骨竇軟組織及跖腱膜等部位的損傷性無菌性炎癥反應(yīng)。
6、 感染性:帶狀皰疹、淋巴管炎。
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