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    加強對GDM患者分娩及產(chǎn)褥期的臨床干預(yù)管理，對于改善GDM母兒結(jié)局具有十分重要的意義。

    近年來，隨著國內(nèi)學者對妊娠期糖尿?。℅DM）認識的提高，孕期糖尿病篩查得到了重視，使得該病檢出率明顯提高。通過嚴格控制GDM孕婦的血糖，加強胎兒監(jiān)測，大多數(shù)GDM孕婦可妊娠到足月晚期。但鑒于糖尿病在妊娠期的臨床過程較復(fù)雜，特別是在分娩期及產(chǎn)褥期GDM孕婦的血糖水平波動較大，如果忽視對血糖的管理，可能增加GDM孕婦及胎兒并發(fā)癥的發(fā)生風險。因此，GDM患者分娩及產(chǎn)褥期的血糖管理仍是產(chǎn)科醫(yī)師臨床工作中的重要課題。

    1.分娩時機

    研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦積極引產(chǎn)較期待分娩可以降低巨大兒及其并發(fā)癥的發(fā)生率。但由于引產(chǎn)時機過早，宮頸條件不成熟，也增加了引產(chǎn)失敗的風險，且對一些血糖控制欠佳的產(chǎn)婦有發(fā)生胎兒窘迫的風險。所以應(yīng)選擇適宜的引產(chǎn)時機以減少母兒并發(fā)癥。最近國內(nèi)關(guān)于GDM足月**分娩時機的研究中提出，對于GDM孕婦需綜合評估，有產(chǎn)科合并癥或嚴重并發(fā)癥必須終止妊娠者在妊娠38周前引產(chǎn)；無合并癥且血糖控制理想者，可等待預(yù)產(chǎn)期前終止妊娠。2003年美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association,ADA）GDM臨床管理指南指出，GDM不是孕38周前剖宮產(chǎn)的指征，但妊娠超過38周的延遲分娩增加了巨大兒發(fā)生率，因而建議GDM患者妊娠38周即可酌情終止妊娠。2007年中華醫(yī)學會妊娠合并糖尿病臨床診斷及治療推薦指南（草案）提出：

    （1）在無妊娠并發(fā)癥的GDM A1級及妊娠期糖耐量受損（gestational impaired glucose tolerance,GIGT）、胎兒監(jiān)測無異常的情況下，可于妊娠39周左右收入院，在嚴密監(jiān)測下，期待至預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。

    （2）應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDM A2級者，如果血糖控制良好，妊娠37——38周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，妊娠38——39周終止妊娠。

    （3）有死胎、死產(chǎn)史，或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時終止妊娠。

    （4）糖尿病伴微血管病變者，妊娠36周后入院，促胎兒肺成熟后及時終止妊娠。

    2.分娩方式的選擇

    GDM患者由于早期干預(yù)及妊娠期血糖水平得到有效控制，剖宮產(chǎn)不是常規(guī)選擇的分娩方式，但伴有嚴重并發(fā)癥或血糖控制不滿意者，**分娩可能會增加母兒并發(fā)癥的發(fā)生風險。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學院（ACOG）關(guān)于GDM處理指南指出，如果估計胎兒體重>4500 g,選擇剖宮產(chǎn)可以減少臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生。選擇性剖宮產(chǎn)的指征：糖尿病伴有微血管病變、合并妊娠期高血壓疾病及其并發(fā)癥經(jīng)治療無改善或胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎位異常、產(chǎn)程延長或滯留，或出現(xiàn)酮癥酸中毒，有頭盆不稱傾向，有胎盤功能低下跡象、剖宮產(chǎn)史、既往死胎和死產(chǎn)史，引產(chǎn)失敗者及有其他產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征者。孕期血糖控制不好，胎兒偏大尤其胎兒腹圍偏大者，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。有合并癥且血糖控制理想者，妊娠40周后要重點評估胎兒體重后積極引產(chǎn)，嚴密觀察產(chǎn)程進展，產(chǎn)程進展緩慢者可適度放寬剖宮產(chǎn)指征。

    3.分娩期的處理

    雖然許多研究顯示，妊娠期良好地控制血糖能顯著降低妊娠合并糖尿病患者的母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，但如果忽視了對GDM孕婦產(chǎn)程中血糖的管理，可能出現(xiàn)產(chǎn)婦低血糖、酮癥酸中毒和新生兒嚴重的低血糖，并因此引發(fā)其他并發(fā)癥。臨產(chǎn)和分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)、用糖皮質(zhì)激素類藥物促胎肺成熟及β受體激動劑靜脈滴注時均會影響糖代謝，需要密切監(jiān)測血糖，必要時給予胰島素持續(xù)靜脈滴注；手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注，避免出現(xiàn)高血糖或低血糖。供給足夠葡萄糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗；供給胰島素以防止酮癥酸中毒的發(fā)生，控制高血糖，并有利于葡萄糖的利用。

    3.1 **分娩

    **分娩消耗大量能量，GDM患者對胰島素的需求減少，同時對葡萄糖的需求增加，必須有足夠進食或補充葡萄糖才不至于出現(xiàn)低血糖和酮癥。產(chǎn)程中要特別注意休息、鎮(zhèn)靜，鼓勵產(chǎn)婦進食、飲水，一般每千克體重需要熱量125——150 kJ,其中碳水化合物250 g,蛋白質(zhì)1.5——2.0 g,分4——6次進食。飲食原則為既能提供足夠的熱量和營養(yǎng)，又不會引起饑餓性酮體產(chǎn)生，且能嚴格限制碳水化合物攝入，以免造成餐后高血糖。臨產(chǎn)時情緒緊張及疼痛，也可使血糖水平波動增大，致使胰島素用量不易掌握。這些均可增加控制血糖水平的難度，所以必須嚴密觀察血糖、尿糖及尿酮的變化。產(chǎn)程中應(yīng)每2——4 h監(jiān)測1次血糖，GDM患者產(chǎn)程中血糖應(yīng)控制在（4.7±1.1）mmol/L,血糖>7.8 mmol/L時監(jiān)測尿酮體，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素用量，以防發(fā)生酮癥酸中毒及糖尿病高滲性昏迷。產(chǎn)程中可以靜脈輸注乳酸林格注射液及胰島素來控制孕婦血糖水平，一般應(yīng)盡可能停用所有皮下注射胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。產(chǎn)前需胰島素控制血糖者在計劃分娩時，引產(chǎn)前1日睡前正常使用中效胰島素；引產(chǎn)當日停用早餐前胰島素；給予靜脈內(nèi)滴注生理鹽水；一旦正式臨產(chǎn)或血糖水平減低至3.9 mmol/L以下時，靜脈滴注從生理鹽水改為5%葡萄糖液并以100——150 ml/h的速度輸注，以維持血糖水平在5.6 mmol/L左右；若血糖水平超過5.6 mmol/L,則采用5%葡萄糖液，加短效胰島素，按1——4 U/h的速度靜脈輸注。血糖水平采用快速血糖儀每1——2 h監(jiān)測1次，調(diào)整胰島素或葡萄糖輸注的速度。

    總之，產(chǎn)程中產(chǎn)婦的血糖情況決定胰島素用量和所選用的液體種類。維持小劑量短效胰島素靜脈滴注是獲得理想的妊娠結(jié)局有效和可行的方法。分娩時因子宮收縮而消耗大量糖原，加上進食少，容易發(fā)生酮癥酸中毒。糖尿病孕婦高血糖本身可降低胎盤對胎兒的血氧**，胎兒高血糖和高胰島素血癥可使胎兒體內(nèi)耗氧量加大而導(dǎo)致慢性缺氧、酸中毒，故產(chǎn)程延長將增加胎兒缺氧和感染的危險。因此，分娩過程中須專人守護，產(chǎn)密觀察產(chǎn)程進展，產(chǎn)婦在產(chǎn)程中應(yīng)給予吸氧、左側(cè)臥位和嚴密監(jiān)測胎心變化。第一產(chǎn)程需每10——30 min測1次胎心，第二產(chǎn)程需每5——10 min測1次胎心，也可以行胎心監(jiān)護，以便及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧情況。盡量減少產(chǎn)婦體力消耗，若發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程延長，胎位異常宜及時剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。糖尿病孕婦應(yīng)在12 h內(nèi)結(jié)束分娩，尤其是第二產(chǎn)程不宜過長，第二產(chǎn)程避免產(chǎn)婦屏氣用力，必要時行會陰側(cè)切及低位產(chǎn)鉗或胎頭吸引術(shù)以縮短產(chǎn)程。產(chǎn)程中內(nèi)診檢查和接產(chǎn)均嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，產(chǎn)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。胎盤娩出后應(yīng)立即縫合會陰切口，及時應(yīng)用縮宮素以加強子宮收縮，并注意產(chǎn)婦一般情況如血壓、脈搏、宮縮、宮底高度、**出血量及血糖值的變化以預(yù)防產(chǎn)后出血。

    3.2 剖宮產(chǎn)

    選擇性剖宮產(chǎn)在手術(shù)前1 d停止應(yīng)用晚餐前長效胰島素及手術(shù)當日長、短效胰島素。手術(shù)日停止皮下注射胰島素，術(shù)前6——8 h不應(yīng)進食或飲糖水。一般在早晨監(jiān)測血糖、尿糖及尿酮體。根據(jù)其空腹血糖水平及每日胰島素用量，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。一般按3——4 g葡萄糖中和1 U胰島素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小時靜脈輸入2——3 U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注，每2 h測血糖1次，使其維持在4.4——6.7 mmol/L.手術(shù)中，輸液種類按產(chǎn)時輸液或者輸注林格液，同時密切監(jiān)測手術(shù)前后血糖及酮體情況。根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù)，盡量使術(shù)中血糖控制在6.7——10.0 mmol/L.由于術(shù)后機體應(yīng)激狀態(tài)和胎盤的娩出，GDM孕婦的胰島素需要量降低，應(yīng)注意血糖的波動和及時監(jiān)測。術(shù)后當日血糖需每2 h監(jiān)測1次，以后每2——4 h監(jiān)測1次到正常飲食恢復(fù)。術(shù)后多應(yīng)用葡萄糖+胰島素補液對癥治療。有研究報道，GDM患者術(shù)后推薦應(yīng)用果糖注射液，果糖對胰島素分泌無直接**作用，其血糖水平改變相對平緩，不易引起低血糖，有助于產(chǎn)后恢復(fù)。

    4.產(chǎn)后血糖的管理及意義

    產(chǎn)褥期是產(chǎn)婦重要的生理恢復(fù)期，全身內(nèi)分泌激素逐漸恢復(fù)到非妊娠期水平，同時也是糖尿病產(chǎn)婦糖代謝逐漸恢復(fù)到妊娠前水平的時期。產(chǎn)后早期由于胎盤排出以及拮抗胰島素的激素迅速下降，體內(nèi)激素變化及泌乳都會影響糖代謝，且部分患者會持續(xù)存在糖代謝異常，應(yīng)繼續(xù)進行嚴格的血糖管理。GDM患者在分娩后一定時期血糖可能恢復(fù)正常。應(yīng)注意休息和適當飲食，預(yù)防產(chǎn)后感染，繼續(xù)嚴密監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮體變化。一般認為，GDM患者術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)進食，未恢復(fù)正常飲食前要密切監(jiān)測血糖水平及尿酮體。GDM A2級者，產(chǎn)后復(fù)查空腹血糖，空腹血糖≥7.0 mmol/L,檢查餐后血糖，根據(jù)檢測結(jié)果決定是否應(yīng)用并調(diào)整胰島素的用量。一旦恢復(fù)正常飲食，停止靜脈滴注胰島素，并及時行血糖輪廓試驗。血糖輪廓試驗異常者，應(yīng)用胰島素皮下注射，根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量，所需胰島素的劑量往往較孕期明顯減少。

    產(chǎn)后24 h胰島素的用量應(yīng)減至原用量的1/3——1/2,第2天以后約為原用量的1/2——2/3.多數(shù)產(chǎn)后1——2周胰島素用量逐漸恢復(fù)到妊娠前水平。產(chǎn)后血糖恢復(fù)正常者無須繼續(xù)胰島素治療。鼓勵母乳喂養(yǎng)，哺乳能減少胰島素的用量。若產(chǎn)后空腹血糖反復(fù)≥7.0 mmol/L,應(yīng)視為糖尿病合并妊娠，即轉(zhuǎn)內(nèi)分泌?？浦委煛DM多可在產(chǎn)后6周完全恢復(fù)正常，仍有約1/3病例于產(chǎn)后5——10年轉(zhuǎn)為糖尿病，應(yīng)定期隨訪。2011年ADA的糖尿病診療指南提出，有GDM病史的女性應(yīng)在產(chǎn)后6——12周進一步進行血糖檢測，除外孕前存在的糖尿病；有GDM病史的女性應(yīng)至少每3年篩查1次，以便及時發(fā)現(xiàn)糖尿病或糖尿病前期。2005年美國關(guān)于GDM者產(chǎn)后隨訪調(diào)查研究顯示，僅有1/3 GDM者產(chǎn)后接受規(guī)范化的隨訪，我國目前GDM產(chǎn)后隨訪率更低，加強GDM者產(chǎn)后的隨訪和規(guī)范化的管理任重而道遠。綜上所述，GDM孕婦分娩及產(chǎn)褥期的管理是整個孕期GDM規(guī)范化管理的一個重要部分，對于改善GDM母兒結(jié)局具有十分重要的臨床意義。