射頻消融治療Barrett食管伴異型增生
針對JAMA 3月26日刊上Phoa等人的進(jìn)行的內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)及單純內(nèi)鏡監(jiān)測療效比較的臨床試驗研究，JAMA編輯部發(fā)表了述評，對該研究的優(yōu)點、局限性及重要臨床價值進(jìn)行了點評及探討。
他們最先提到的是嚴(yán)峻的Barrett食管相關(guān)流行病學(xué)現(xiàn)狀，指出如今由Barrett食管進(jìn)展而來的腺癌發(fā)生率越來越高，其為典型的癌前病變，如果能在早期識別病灶，且病變局限于小范圍，則可以運用內(nèi)鏡行移除病灶，阻止其進(jìn)展為腺癌。
但由于Barrett食管復(fù)雜多樣的表現(xiàn)，使得治療方法難以簡單化一步到位。首先，Barrett食管常常表現(xiàn)為食管末端環(huán)周的病灶，可含焦點也可分散傳播，需要結(jié)合多種內(nèi)鏡干預(yù)措施；其次，大部分Barrett食管也許并不進(jìn)展為腺癌；再者，伴低度異型增生的Barrett食管患者有自行痊愈的可能，這也是目前實施內(nèi)鏡監(jiān)測，而不是消融術(shù)治療該類患者的原因所在。而且，由于醫(yī)師診斷的主觀差異性使得異型增生的確診較難，這不僅體現(xiàn)在不同國家、中心之間，甚至同一組的病理學(xué)專家醫(yī)師也存在這樣的診斷分歧。
盡管如此，已有研究數(shù)據(jù)證實伴低度異型增生的Barrett食管患者有極大的風(fēng)險進(jìn)展為高度異型增生，乃至腺癌的發(fā)生。因此伴低度異型增生的Barrett食管是一個較理想的治療靶點，可考慮內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)及消融術(shù)等。射頻消融術(shù)作為一項新興技術(shù)，自應(yīng)用于臨床以來，已有越來越多的研究表明其是一種安全、有效、微創(chuàng)、易操作且依從性良好的內(nèi)鏡下治療術(shù)。
雖然有多項研究已表明內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)對于伴高度異型增生的Barrett食管患者是安全有效的，但其對于伴低度異型增生的Barrett食管患者是否同樣有效，還未明朗。因此，Phoa等人的關(guān)于射頻消融術(shù)及單純內(nèi)鏡監(jiān)測療效比較的臨床試驗極具前瞻性，對于臨床意義重大。與對照組相比，內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)可以使伴低度異型增生的Barrett食管進(jìn)展為高度異型增生或食管腺癌的風(fēng)險降低25%,其中可以使進(jìn)展為腺癌的風(fēng)險降低7.4%.且在消融組，異型增生的完全根除率為92.6%,腸上皮化生的完全根除率為88.2%,顯著高于其在對照組中相應(yīng)的完全根除率（僅為27.9%和0.0%）。
他們的研究表明，在3年的隨訪中，內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)可顯著降低伴低度異型增生的Barrett食管患者進(jìn)展為腫瘤的風(fēng)險，且其副作用出現(xiàn)概率較低，最常見的狹窄均可被內(nèi)鏡下擴張食管得到完全緩解——這項研究正是為支持早期干預(yù)Barrett食管提供了強有力的證據(jù)，對伴低度異型增生的Barrett食管患者的治療有極大的啟示作用。
不過在臨床上正式將射頻消融術(shù)應(yīng)用于伴低度異型增生的Barrett食管患者之前，有幾點必須引起臨床醫(yī)生的重視：
第一，強調(diào)的是對于病理診斷的明確性和可重復(fù)性。如本研究中納入的對象須具備的條件，只有被病理科專家絕對確診的伴低度異型增生的Barrett食管患者才可以考慮實行該治療方案，若同樣的患者因換了不同的內(nèi)鏡檢查而診斷結(jié)果相異，則診斷是不肯定的。因為之前已提及伴低度異型增生的Barrett食管患者有極大的風(fēng)險進(jìn)展為腫瘤，這是針對專門一個患者人群的，只有嚴(yán)格的限定才能使該消融術(shù)的運用體現(xiàn)得有意義和價值。
第二，危險因素的分層和生物學(xué)分子標(biāo)記物的探究。在本研究中，雖進(jìn)行了多變量分析，但未發(fā)現(xiàn)有足夠說服力的明確指標(biāo)，可以識別出哪些患者最有可能進(jìn)展為腺癌，其中較有可能預(yù)測價值的是Barrett食管診斷時程長短。因此今后的研究方向可以聚焦在尋求最適的生物學(xué)分子標(biāo)記物上，只有識別出這些患者，運用射頻消融術(shù)才可以說是對癥下藥。
第三，必須意識到射頻消融術(shù)也不能完全消除疾病進(jìn)展的風(fēng)險。Phoa等人的這項研究中仍有近四分之一的患者需要額外的內(nèi)鏡干預(yù)方法來完全消除病變，雖消融術(shù)安全性尚可，但多重的干預(yù)治療帶來的副作用會明顯降低患者的生活質(zhì)量，因此在治療過程中需要患者和醫(yī)師的配合來共同完成，以達(dá)到最佳的療效。
第四，該研究未繼續(xù)研究患者的臨床最終結(jié)局，僅將研究終點設(shè)定為進(jìn)展為腺癌，而未至進(jìn)展期癌或癌導(dǎo)致的死亡。因為食管腺癌會引起食管梗阻，易早期轉(zhuǎn)移，威脅生命健康，目前研究顯示其5年生存率僅為20%.
第五，該研究雖為多中心試驗，但畢竟排除了多家醫(yī)學(xué)中心機構(gòu)，這也許會使研究結(jié)果的可重復(fù)性較低，不能反應(yīng)總體臨床現(xiàn)狀。
綜上所述，Phoa等人的這項研究雖有一定的局限性，但嚴(yán)格的研究設(shè)計、專業(yè)病理學(xué)專家的審核診斷結(jié)果、低失訪率、高水準(zhǔn)的質(zhì)量控制、觀察者的統(tǒng)一培訓(xùn)等使本項試驗成為目前該領(lǐng)域中一個至關(guān)重要的研究，其強有力地證實了射頻消融術(shù)可顯著降低伴低度異型增生的Barrett食管患者進(jìn)展為高度異型增生及腺癌的風(fēng)險，為臨床上該疾病的治療帶來了福音。
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