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如果是私立醫(yī)院，應(yīng)該要判刑吧！

6名科室主任和護士長被罰

近日，中紀(jì)委官網(wǎng)發(fā)布了一個套保典型案例。以下是案例全文，給各位同仁提個醒！

“作為科室主任，我在利益面前迷失了自我……”近日，河南省鹿邑縣人民醫(yī)院骨一科主任梁某某在收到處分決定書后，后悔不已。

此前，鹿邑縣紀(jì)委監(jiān)委聯(lián)合縣醫(yī)保局在對醫(yī)?；鹜怀鰡栴}進行監(jiān)督檢查時，發(fā)現(xiàn)縣人民醫(yī)院骨科的紅外線治療費使用連續(xù)三年均為零，較為反常。  

該縣紀(jì)委監(jiān)委于是組織人員到醫(yī)院進行調(diào)查，得知骨科有3個科室，共配備3臺紅光治療儀和24臺紅外線治療儀。調(diào)查人員又去骨科病房實地查看，發(fā)現(xiàn)紅光、紅外線治療儀都在正常使用。

調(diào)查人員隨后調(diào)取了縣人民醫(yī)院近三年骨科住院患者名單和部分患者病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生所開出的醫(yī)囑均是“紅光治療”，無一人是“紅外線治療”。于是，調(diào)查人員找到梁某某等科室主任了解情況。面對詢問，他們或說記不清了，或干脆答非所問。

“就在昨天，我們工作人員明明看到你們科室開著8臺紅外線治療儀，收費系統(tǒng)上卻沒有一個‘紅外線治療’的醫(yī)囑，這是怎么回事？希望你珍惜組織給的這次機會?！?

經(jīng)過耐心細致地工作，梁某某終于承認(rèn)了其所在的骨科通過把紅外線治療換成紅光治療并“過度治療”套取醫(yī)保資金的事實。

原來，按照正常的治療方案，“紅外線治療”和“紅光治療”每天照射2次，單次20分鐘，每照射十分鐘分別收費11元和15.4元。但該院骨科為了增加科室收入、提高醫(yī)生績效工資，便利用患者對醫(yī)療設(shè)備的不了解，在醫(yī)囑中把“紅外線治療”串換成“紅光治療”，并把單次照射時間提高到40分鐘。這樣，一名患者一天本應(yīng)是44元的紅外線治療費用，被提高到了123.2元。至此，梁某某等人變相套取醫(yī)保基金的違紀(jì)違法行為水落石出。 

最終，梁某某等6名科室主任和護士長因串換診療項目和“過度治療”套取醫(yī)?；?，受到行政警告等處分，52.83萬元醫(yī)保資金全部退還縣醫(yī)?；鹳~戶。

串換套醫(yī)保無獨有偶

這些年，隨著國家和地方對欺詐騙保的嚴(yán)打，有不少類似案件陸續(xù)浮出水面。

2021年8月，安慶市醫(yī)保局在對宿松縣匯口鎮(zhèn)團結(jié)村衛(wèi)生室醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行檢查時發(fā)現(xiàn)，該衛(wèi)生室部分藥品進銷存不符。

經(jīng)查，該衛(wèi)生室存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、虛計費用、串換藥品等違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金支出32866.64元。 

宿松縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：對該村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)?；?/span>32866.64元予以追繳；給予該村衛(wèi)生室處行政罰款32866.64元。

2015年1月至2017年6月，牛欄江鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院時任院長陳某某、副院長李某某違規(guī)決定打醫(yī)保政策“擦邊球”為醫(yī)院創(chuàng)收，通過在病歷上表述模糊的藥品名稱，將單價為3.54元/支的“血塞通注射液”串換成單價為35.92元/支的“注射用血塞通”，并將該藥品的單價在系統(tǒng)中錄入為38.17元/支，共計套取醫(yī)?；?7.33萬元。

2021年6月，陳某某、李某某均受到撤銷黨內(nèi)職務(wù)、政務(wù)撤職處分，其余責(zé)任人均被給予相應(yīng)處理，涉案資金已退還醫(yī)保賬戶。

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嚴(yán)守醫(yī)保“紅線”，切勿迷失底線

醫(yī)?；鹗菑V大人民群眾的“救命錢”，不應(yīng)該成為任何人覬覦的對象。作為醫(yī)生、作為醫(yī)療機構(gòu)，且不能因眼前利益迷失了心眼。

這幾年，關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)的文件發(fā)了一個又一個，各地也是按照文件要求，嚴(yán)格執(zhí)行。

嚴(yán)守誠信原則，不參與欺詐騙保是相關(guān)文件頒布的宗旨。依法依規(guī)合理使用醫(yī)?；?，嚴(yán)禁誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥、提供虛假證明材料、串通他人虛開費用單據(jù)等手段騙取、套取醫(yī)療保障基金，是貫徹落實的行為準(zhǔn)則。

其中，2021年5月1日實施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中明確規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

并規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

在這里，小編也要提醒大家，在新醫(yī)保時代，靠套保、騙保享受“紅利”的時代已經(jīng)過去，當(dāng)下想要在這個行業(yè)生存下去的訣竅是：合法合規(guī)經(jīng)營醫(yī)院，遵紀(jì)守法做醫(yī)生。

來源 | 愛愛醫(yī)綜合整理自國家官網(wǎng)

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