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    腹膜透析是腹膜血管與腹腔內(nèi)灌入透析液之間彌散，超濾作用達(dá)到消除體內(nèi)代射產(chǎn)物和某些蓄積藥物及毒物。它最大的優(yōu)點(diǎn)是透析過(guò)程持續(xù)不斷地進(jìn)行，對(duì)中分子量物質(zhì)清除最為充分，患者感覺(jué)良好，血生化指標(biāo)穩(wěn)定，盆血改善，精神及食欲好轉(zhuǎn)，因此被廣大患者普遍接受。我科自2008年1月至2010年1月行腹膜透析的患者達(dá)50例，臨床治療效果較好，但其主要缺點(diǎn)是易發(fā)生各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，加重家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，并導(dǎo)致患者死亡率上升。現(xiàn)將腹膜透析常見(jiàn)并發(fā)癥及其處理方法歸納總結(jié)如下。

    1.臨床資料

    自2008年1月至2010年1月，在我科行腹膜透析的患者50例，年齡32～76歲，男19例，婦31例，合并高血壓32例，合并尿毒性骨病7例，均采用百特標(biāo)準(zhǔn)尾端卷曲腹腆透析管，連雙袋可棄式“丫”型管道系統(tǒng)，及百特腹膜透析液進(jìn)行腹膜透析。

    1.1 細(xì)菌性腹膜炎

    1.1.1 病原學(xué)：表皮葡萄球菌引起者最多見(jiàn)，多經(jīng)皮膚或隧道感染，全身癥狀，易于控制。其次是金黃色葡萄球菌，全身癥狀重，易于復(fù)發(fā)和形成膿腫。革蘭氏陰性桿菌近年來(lái)有上升趨勢(shì)，約占20％～40％，部分與腸道感染有關(guān)。厭氧菌及真菌感染較少，真菌可與細(xì)菌感染并存。

    1.1.2 影響腹膜炎發(fā)生的因素：有出口處及隧道口感染。機(jī)體免疫力低，夏秋季節(jié)操作消毒不嚴(yán)，透析液污染，特別是透析開(kāi)始較晚的老年病例，腸道感染亦為重要因素。

    1.1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：下列二項(xiàng)指標(biāo)中符合兩項(xiàng)者即可診斷為腹膜炎：①腹痛及壓痛：⑦腹腔透出液含白細(xì)胞大于100及中性粒細(xì)胞大于50％；③透出液中培養(yǎng)出細(xì)菌。只有①②兩項(xiàng)，尚除外高滲腹透液刺激腹膜所致，若透出液外觀渾濁，中性粒細(xì)胞為主則可診斷。下列情況應(yīng)疑似腹腔感染：不明原因發(fā)熱和周圍血白細(xì)胞增多，乏力、食欲減退，透出液纖維素增多早薄霧狀物。上述情況及或?qū)Ч芩淼揽谟醒装Y或分泌物溢出，局部壓痛，應(yīng)每日做透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和細(xì)菌培養(yǎng)。

    關(guān)于細(xì)菌培養(yǎng)陰性的無(wú)菌性腹膜炎，由于透出液中亦均可因已用過(guò)抗生索，未常規(guī)做厭氧菌培養(yǎng)，標(biāo)本采取時(shí)間不當(dāng)或目前培養(yǎng)力法不夠敏感而未被撿出，應(yīng)設(shè)法提高陽(yáng)性率，使無(wú)菌性腹膜炎診斷的百分率降低。確定為細(xì)菌性腹膜炎后尚應(yīng)了解是否初發(fā)，復(fù)發(fā)或再發(fā)及有無(wú)多種細(xì)菌混合感染。

    1.1.4 治療：先用不含抗生素的透析液快速?zèng)_洗3～4次，每次2升，留置時(shí)間為1.2小時(shí)?？股氐倪x擇應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用。除敗血癥或嚴(yán)重感染外，一般不必靜脈內(nèi)給藥，僅需腹腔內(nèi)給藥。在未獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果前，一般先按革蘭氏陽(yáng)性球菌處理，可選用頭孢唑啉0.25g/L，或萬(wàn)古霉素，首次0.5g／L，維持量為15mg/L，疑似革蘭氏陰性菌選用一種氨基糖甙類藥物，首次1.5mg/kg，維持量4～8mg/L。使用氨基甙類抗生素不宜超過(guò)1周，最好測(cè)定血濃度，防止毒性反應(yīng)。厭氧菌感染選用甲艄唑0，5靜脈滴注。腹腔感染時(shí)常有纖維蛋白增多，宜加用肝素3～5mg／2L預(yù)防透析管堵塞，必要時(shí)改用尿激酶5000～10000u封管為宜。

    1.2 化學(xué)性腹膜炎

    多同時(shí)見(jiàn)于同一批號(hào)透析液的病人。多由于透析液pH過(guò)低，質(zhì)量差或某些化學(xué)成分對(duì)腹膜刺激導(dǎo)致，對(duì)抗生素?zé)o效。

    1.3 霉菌性腹膜炎

    由于透析液被霉菌污染導(dǎo)致，對(duì)抗生素?zé)o效而對(duì)抗霉菌治療有效。

    1.4 嗜酸性腹膜炎

    見(jiàn)于透析初期癥狀輕微，腹腔透出液白細(xì)胞分類中嗜酸性細(xì)胞常占20％或以上，無(wú)住院3周后，持續(xù)家庭腹膜透析治療。

    2.常見(jiàn)并發(fā)癥及處理

    2.1 機(jī)械并發(fā)癥

    2.1.1 腹痛：發(fā)生原因有關(guān)注或排除液體速度太快，透析管放置太深，透析液高深或溫度過(guò)低或過(guò)高，或透析液PH值偏低，腹膜炎等待。在處理上，去除原因外可在透析液中加入1～2％利多卡因，3～10ml，酌情減少透析次數(shù)或縮短留置時(shí)間或減慢灌注排液速度。

    2.1.2 引流不暢：透析早期出現(xiàn)多為單向堵塞，常見(jiàn)原因?yàn)橥肝龉芪恢貌划?dāng)或外移使部分引流孔裸露在腹腔液面之上，或大網(wǎng)膜脂肪垂堵塞及管腔或腸腔內(nèi)氣體過(guò)多；若再發(fā)生腹膜炎之后，則多為透析管移位或管腔被纖維蛋白：血塊及膿栓等物阻塞和腸粘連等；此外，尚見(jiàn)于透析管扭曲。在處理上，分別采取更換體位，輕壓腹部或稍移動(dòng)導(dǎo)管方向；用肝素5ml或尿激酶5000～10000u溶液流入透析管內(nèi)，并留置30～60分鐘；腹脹明顯者給小劑量的新斯的明或灌腸，必要時(shí)更換透析管。

    2.1.3 血性透析液：常見(jiàn)于腹膜荷包不緊密，少量滲血，過(guò)度用力扭轉(zhuǎn)導(dǎo)管或?qū)Ч茴^部損傷腹腔臟器表面血管。少量滲血者，不必停止透析，出血量大時(shí)尋找原因。

    2.1.4 透析液滲漏：可因?qū)Ч芨鼓ず砂p合不緊密或固定線松脫或透析管放置過(guò)淺或外移，使透析管前端部分小孔裸露在腹壁內(nèi)引起。亦多見(jiàn)于老年，晚期透析病歷，腹壁水腫明顯和低蛋白血癥者。

    2.2 代謝并發(fā)癥

    2.2.1 水過(guò)多和肺水腫：在透析期間如有水分控制不當(dāng)，同時(shí)滴流藥物或透析液引流不暢，透析液配置有誤等原因，可使患者水潴留加重發(fā)生肺水腫。

    2.2.2 高張性脫水及反應(yīng)性低血糖：濫用高滲性透析液快速脫水中發(fā)生高張性脫水伴高鈉血癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)躁狂，幻覺(jué)，驚厥甚至昏迷。若胰島素分泌不足，可出現(xiàn)血糖過(guò)高引起的高滲性非酮癥昏迷。此外，透析液中有大量葡萄糖，吸收后血。糖升高，刺激胰島素分泌過(guò)多，停止透析時(shí)可出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖，可用葡萄糖或進(jìn)食解除。

    2.2.3 低蛋白血癥：腹膜透析時(shí)蛋白質(zhì)和氨基酸丟失過(guò)多，特別是腹膜炎后，易多見(jiàn)低蛋白血癥，因此，每日飲食中至少供給生物效價(jià)高的蛋白質(zhì)50～60克。

    2.2.4 低鉀血癥：見(jiàn)于透析前長(zhǎng)期不進(jìn)食，惡心，嘔吐和腹瀉病歷，透析后連續(xù)用無(wú)鉀透析液者，或腹腔感染不易控制者，少數(shù)可發(fā)生嚴(yán)重低鉀血癥導(dǎo)致短陣室速或心室撲動(dòng)。

    2.3 腹膜炎

    腹膜炎是腹膜透析最常見(jiàn)的并發(fā)癥，影響透析療效和病死率，因此早期診斷和預(yù)防極為重要，特殊治療一般腹腔沖洗數(shù)次即可治愈。

    2.4 營(yíng)養(yǎng)與代謝問(wèn)題

    腹膜透析病人營(yíng)養(yǎng)不良，生長(zhǎng)受限，恢復(fù)體力是主要問(wèn)題。病人每日的攝入總熱量為147～176kJ/kg，蛋白質(zhì)為1.2～1.3g/kg，糖攝入約占總熱量的35％，每日從腹透液中吸收糖提供2100～2500kJ，其余給植物脂肪，此外還要補(bǔ)充鈣、水溶性維生素和維生素D，并要限制磷，長(zhǎng)期腹膜透析無(wú)并發(fā)癥者總熱量充足，可見(jiàn)體重增加；血清蛋白正常，但須補(bǔ)充維生素B1B2和C以及葉酸等，若能適量補(bǔ)充紅細(xì)胞生成素則生活質(zhì)量更加提高，復(fù)職率高：為老年、延遲透析及腹膜炎者，常出現(xiàn)低蛋白血癥，血清必須氨基酸尤其支鏈氨基酸降低及其各主要肌群變薄等，表現(xiàn)出營(yíng)養(yǎng)不良癥象，貧血也很嚴(yán)重。腹膜透析患者PTH仍高于正常，應(yīng)控制血磷和用適量鈣三醇，防止腹膜透析后腎性骨病。

    3.討論

    通過(guò)對(duì)腹膜透析病人并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和積極治療，可有效降低腹腔感染率，減少病人的痛苦，糾正相同程度的貧血，保持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，情緒積極穩(wěn)定，促進(jìn)病人重返社會(huì)。