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    2015年3月12日-15日廈門召開的中華醫(yī)學(xué)會第十一次全國婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)大會上，北京大學(xué)人民醫(yī)院梁梅英教授針對“ 2014日本診療指南及共識” 對妊娠期免疫性血小板減少癥（ITP）在臨床中所關(guān)注的問題，從孕前到孕期提出的一些觀點(diǎn)分別進(jìn)行了解讀。

    特發(fā)性血小板減少性紫癜，現(xiàn)命名為免疫性血小板減少癥（ITP），特點(diǎn)是外周血小板計(jì)數(shù)減少的良性血液系統(tǒng)疾患，好發(fā)于20-40歲育齡女性。機(jī)制是機(jī)體產(chǎn)生自身血小板抗體，血小板破壞伴有血小板生產(chǎn)障礙，血小板計(jì)數(shù)減少。

    國際上關(guān)于診療指南及共識進(jìn)展：最早在1996年英國制定，到目前，基本上在診療的認(rèn)識上沒有太多進(jìn)展，主要基于我們?nèi)狈﹄S機(jī)對照性的研究。2014年日本由血液、產(chǎn)科、兒科等組成了一個學(xué)會，提出針對妊娠期ITP臨床上關(guān)注的問題。在共識中出現(xiàn)了等級和強(qiáng)度。我們來看一下從孕前到孕期，整個過程中提出的一些觀點(diǎn)。

    一、ITP患者可否妊娠

    目前沒有明確的維持妊娠所需要血小板的具體數(shù)目，在共識中提出妊娠前血小板計(jì)數(shù)小于2-3萬，有出血癥狀，并且控制困難，對治療無效或有嚴(yán)重合并癥（糖尿病、高血壓、脂代謝異常、腎病、自身免疫系統(tǒng)或既往血栓病史者）不建議妊娠。

    建議對要求妊娠者，孕期應(yīng)充分告知：

    1,妊娠期出血風(fēng)險(xiǎn)相對較低，仍存在嚴(yán)重出血（新生兒顱內(nèi)出血）風(fēng)險(xiǎn)。

    2,抗心磷脂抗體陽性，流產(chǎn)、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，既往有流產(chǎn)或血栓病史，建議肝素抗凝治療。

    3,孕期多數(shù)存在血小板進(jìn)一步降低的可能，要面臨治療。

    4,治療可引起高血壓、糖尿病、脂代謝異常等。

    二、有妊娠需求的ITP患者是否推薦妊娠前行脾切除研究表明1/2以上ITP妊娠期血小板進(jìn)一步下降，當(dāng)血小板將至2-3萬以下的時候需要治療。如果對糖皮質(zhì)激素和丙球蛋白沒有效果，或存在激素嚴(yán)重不良反應(yīng)。建議孕前先做脾切除或孕前血小板比較低，但是已經(jīng)懷孕，在孕早期就要用大劑量的丙球蛋白，并且重復(fù)使用會面臨血制品潛在的副作用，及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用等問題。丙球蛋白使用多后，據(jù)經(jīng)驗(yàn)看其敏感性在降低。所以這一類患者也建議做脾切除。

    三、妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板減少的鑒別診斷

    推薦以下的檢查：

    全血細(xì)胞常規(guī)和學(xué)涂片：可以除外巨大血小板減少，假性血小板減少，有一些破碎紅細(xì)胞和白細(xì)胞形態(tài)異常的時候，除外惡性如白血病的疾患。還進(jìn)行肝、腎功能，血壓，尿常規(guī)的檢測，以除外HELLP綜合征，免疫系統(tǒng)的一些疾病。妊娠期ITP是排除性診斷，所考慮病因的時候要考慮下表中的疾患。這張表是現(xiàn)在能檢索到妊娠期血小板減少的病因的發(fā)生的大概情況。

    在這個共識中沒有把骨髓穿刺和血小板抗體作為一個必要的檢查，主要是因?yàn)椴⒉皇撬蠭TP患者都有血小板的減少，如果不伴有白細(xì)胞形態(tài)異常，惡性的疾病可能性比較低，所有不建議常規(guī)進(jìn)行骨髓穿刺。

    四、建議妊娠期維持的血小板數(shù)目

    目前并沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，所以推薦在早中期如果沒有臨床出血癥狀，血小板維持大于3萬以上，這個觀點(diǎn)和既往指南是一致的。但如果進(jìn)行一些操作如羊水穿刺等產(chǎn)前診斷的時候，建議使血小板數(shù)目升高。

    五、妊娠期合并ITP的治療

    共識與既往指南有所不同在于，是以臨床出血傾向?yàn)橹?，治療推薦糖皮質(zhì)激素或丙球蛋白。

    1. 輕微出血傾向：同妊娠前，激素圍產(chǎn)孕前用量2. 明顯出血傾向：起始劑量**10-20mg/d,起效后減至維持量5-10mg3. 妊娠期首發(fā)伴嚴(yán)重血小板減少，出血傾向：起始劑量**0.5-1mg/（kg.d），改善后2周逐漸減量4. 嚴(yán)重出血傾向：為快速起效，可大劑量丙球蛋白（0.4g/kg.d）*3-5d,或甲級**龍1g/d*3d,同時可輸注血小板5. 糖皮質(zhì)激素和丙球蛋白可同時使用

    以上可以看出，對孕前明確診斷使用的劑量是比較小的，到妊娠期間除非是嚴(yán)重的，即使是嚴(yán)重的激素用量也是在0.5-1mg,與原來指南中1-2mg有明顯不同。根據(jù)目前研究和臨床，我們要關(guān)注激素使用的副作用。能以低劑量維持在孕期不出血的血小板數(shù)目就可以了，不需要維持到正常。

    六、HP陽性者妊娠期除菌治療的安全性和指征

    非孕期經(jīng)過除菌治療，50%以上的患者血小板是可以上升的。但是妊娠期缺乏藥物對胎兒影響的對照研究，不主張作為首選，除非是陽性對激素或丙球沒有效果的時候，在孕8-12周以后，在患者知情同意之下，進(jìn)行嘗試慎重的使用。

    七、妊娠期血小板生成素TPO受體激動劑的使用由于在國際共識中認(rèn)為TPO受體激動劑有一定毒性，所以在妊娠期并不推薦使用，這個共識中也是同樣。

    八、妊娠期脾切除的適應(yīng)癥

    既往共識中認(rèn)為血小板小于1萬，或?qū)に睾捅蛑委煕]有效果者，孕中期可以做脾切除。但現(xiàn)在文獻(xiàn)中看到的很少，只是個案，妊娠期手術(shù)對于出血和流產(chǎn)沒有辦法評估，所以并不推薦孕期脾切除，大多數(shù)還是以激素和丙球維持治療為主。

    九、是否應(yīng)預(yù)防靜脈血栓

    目前并沒有ITP會增加血栓的報(bào)道，ITP本身并不是血栓形成的高危因素，但是本身存在有抗心磷脂抗體陽性者，建議在孕期給予抗凝治療?？鼓委熝“迨墙档偷模栽谂R床上提出如果血小板大于5萬，抗凝治療是安全的。但血小板在治療中進(jìn)一步減少的時候，要警惕是否是血栓所致的進(jìn)一步減少。

    十、ITP患者的分娩時機(jī)及方式

    共識中提出原則上可以自然臨產(chǎn)，但是應(yīng)結(jié)合宮頸成熟度，在足月后考慮計(jì)劃分娩。如果血小板正常，可以等待自然分娩。但是隨著孕周的增大，多數(shù)患者血小板是繼續(xù)降低的，足月后考慮根據(jù)宮頸成熟度給予計(jì)劃分娩。對標(biāo)準(zhǔn)的治療，即對激素和丙球沒有效果的時候，血小板又繼續(xù)下降或有出血傾向，遵循的原則是，不足34周盡可能保守治療延長孕周，34周以后應(yīng)考慮終止妊娠。在分娩方式上對血小板計(jì)數(shù)和既往指南基本一樣，建議**分娩血小板大于5萬，剖宮產(chǎn)血小板大于8萬。推薦在分娩前兩個月開始用激素或丙球治療，使患者血小板上升，為分娩進(jìn)行準(zhǔn)備，激素用量從每天10mg開始。對于治療沒有效果的，在分娩前就應(yīng)該備血小板，做計(jì)劃分娩。

    十一、分娩麻醉方式選擇

    對于沒有出血傾向，血小板大于8萬者可以做椎管內(nèi)麻醉。出血傾向是椎管內(nèi)麻醉主要的并發(fā)癥，也是禁忌癥，但是缺乏其引起血腫的風(fēng)險(xiǎn)與血小板數(shù)目間相關(guān)性的研究。對血小板在5-8萬之間，不合并有其他導(dǎo)致出血傾向的疾患，如果麻醉應(yīng)該根據(jù)患者情況綜合風(fēng)險(xiǎn)的評估。血小板小于5萬，特別是小于3萬者，以全麻為主。

    十二、剖宮產(chǎn)時需注意的問題

    一是注意出血傾向。二是注意患者在孕期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的增加。共識中提出，并沒有發(fā)現(xiàn)ITP患者術(shù)中出血量和出血性并發(fā)癥增加。更關(guān)注的是出血傾向和是否長期使用激素導(dǎo)致的感染。在術(shù)前建議用抗生素。在切口的選擇上并沒有相關(guān)的證據(jù)。

    十三、接受治療的患者產(chǎn)后哺乳的安全性

    共識中提出糖皮質(zhì)激素和丙球治療多哺乳的影響都比較小，所以產(chǎn)后不需要限制哺乳。美國兒科學(xué)會上認(rèn)為，如果**全天用量小于50mg,對母乳和新生兒的影響是比較小的。其他免疫抑制劑對子代的影響并不確切，所以不建議應(yīng)用。

    十四、分娩前胎兒血小板數(shù)目的預(yù)測和測定

    如何預(yù)防新生兒發(fā)生血小板減少癥？在既往指南中認(rèn)為，母體的血小板數(shù)目、抗血小板抗體及既往脾切除，都不是新生兒發(fā)生血小板減少癥的預(yù)測因素，只有前次分娩的新生兒存在血小板減少，對此次分娩的新生兒發(fā)生血小板減少有較高的價(jià)值。目前隨著二胎的病人增多，基本上在前一次發(fā)生過新生兒血小板減少的，這一次還會發(fā)生。共識和既往指南是一樣的觀點(diǎn)，不推薦產(chǎn)前經(jīng)皮穿刺或胎兒頭皮學(xué)確定胎兒血小板數(shù)目，因?yàn)檫@些有創(chuàng)性的檢查造成的風(fēng)險(xiǎn)比較大。

    十五、新生兒出血的風(fēng)險(xiǎn)、評估及治療

    共識中提出了幾個注意事項(xiàng)：在ITP患者中分娩的新生兒大約有10%血小板小于5萬，顱內(nèi)出血的發(fā)生率大概1%,,和既往指南基本上是一致的。無論新生兒是否存在出血傾向，或有無前次分娩的病史，推薦在新生兒分娩時要進(jìn)行臍帶血或外周血測定血小板的數(shù)目。即使在分娩時血小板是正常的，由于其最低值發(fā)生在生后2-3天，所以要重復(fù)測定。對沒有出血癥狀，血小板小于3萬的新生兒，應(yīng)用大劑量的丙球或糖皮質(zhì)激素治療。如果伴有臨床出血癥狀，需要同時輸入血小板，盡可能維持血小板大于5萬。對于這些患者，如果血小板減少，在臨床上建議通過超聲進(jìn)行顱腦的檢測，必要時進(jìn)行CT的檢測。