深化醫(yī)改兩個關鍵莫忽視
如果說醫(yī)改前一段的主要成績表現(xiàn)在"以需方為中心"的醫(yī)療保障制度建設的話， 那么下一階段的主要挑戰(zhàn)是如何"以供方為重點",通過探索一系列科學有效的措施，讓醫(yī)務工作者得到應有的保護和尊重，讓他們的積極性得到激發(fā)，自主權利和自律責任得到落實和強化，勞動價值得到充分實現(xiàn)。
按勞取酬優(yōu)勞多得取代以藥補醫(yī) "以藥養(yǎng)醫(yī)"的制度必須被"按勞取酬、優(yōu)勞多得"的制度所代替。"以藥養(yǎng)醫(yī)"是"五毒俱全":1.它逼迫醫(yī)療行業(yè)成為商品消瘦行業(yè)。2.它讓醫(yī)院與廠商形成利益共同體，而不是與患者成為利益共同體。3.它使供方容易產(chǎn)生誘導需求的沖動，促使醫(yī)療費用不合理上漲，造成稀缺社會資源的不必要消耗。4.它增加了人們遭受"醫(yī)療傷害"的風險。5.它提供了容易滋生行業(yè)腐敗的溫床。
這方面的"破舊立新"涉及兩個層面的改革：一是外部定價與支付制度的改革，即支付方式要從按項目付費，向基于合理的成本補償、風險分攤和目標激勵的"打包式"支付方式轉變，包括按疾病診斷組付費以及以人頭包干、總額預付的方式，開展"醫(yī)療保健集團健康承包責任制"的試點工作。與此同時，在定價過程中（新的單元付費標準）要給予供方以充分的議價權（基于證據(jù)的規(guī)范化臨床路徑）。二是內(nèi)部收入分配制度改革。最近經(jīng)常聽到一些反應："越搞績效工資越?jīng)]有績效".為什么會這樣？關鍵問題是讓誰、用什么標準來考評"績效"?
鼓勵自主、自治、自律 衛(wèi)生服務的特殊性決定了醫(yī)療行業(yè)的特殊性。因此，醫(yī)療行業(yè)需要特殊的管制模式，也就是鼓勵而不是壓抑自主、自治、自律的管制模式。給予醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)充分的自主權，不僅可以促進生產(chǎn)力的解放，同時還有利于管制目標的有效實現(xiàn)，因為自律的作用不僅在于行業(yè)本身相對強的識別和監(jiān)控能力，還在于同行壓力：獲得同行認可是從業(yè)人員職業(yè)發(fā)展的重要基礎。我們的醫(yī)院如果沒有必要的自主權，就不能對內(nèi)實施有效的獎懲，對外開展有效的資源整合，集團化就會阻力重重。我們的醫(yī)務工作者如果沒有必要的自主權，積極性就會繼續(xù)受到壓抑，"多點執(zhí)業(yè)"的政策就會形同虛設， 勞動價值就不會得到充分實現(xiàn)。
當然，充分的自治并不能保證有效的自律。醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員包括技術精良、服務熱情、行為規(guī)范在內(nèi)的職業(yè)精神的不斷培養(yǎng)和加強，也是一個不容忽視的系統(tǒng)工程。
（作者單位：北京協(xié)和公共衛(wèi)生學院）
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