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    近期在《臨床內分泌與代謝雜志》（Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism）上發(fā)表的一篇文章，探討了對初次甲狀腺細針穿刺（FNA）發(fā)現(xiàn)的良性甲狀腺結節(jié)如何確定最理想或合適的時間進行干預。（J Clin Endocrinol Metab 2014 Feb;99（2）：510-6）

    研究者從所在機構經FNA證實為甲狀腺良性結節(jié)的2010例患者中，以超聲檢查下甲狀腺結節(jié)大于1cm且促甲狀腺激素水平正常或升高為條件，篩選出1369例符合條件的患者進行后續(xù)研究。

    對初步篩選患者的基礎數(shù)據(jù)（如臨床檢查、實驗室檢查、手術病理報告和甲狀腺超聲檢查等）進行回顧，以確定甲狀腺結節(jié)性質和最終入選研究的患者。此項隊列研究中女性患者占89.9%,平均年齡50歲，平均結節(jié)大小為2.4cm.

    對所有患者進行平均為期8.5年的隨訪（0.25-18.1年不等），其中有44%的患者隨訪監(jiān)測時間超過10年。有24%的患者（325/1369）接受了甲狀腺切除，其余76%的患者（n=1014）在最后一次隨訪時再次進行評估分析。

    有意思的是，在經病理學檢查確認為甲狀腺癌的患者中， 有1.3%（n=18）的患者FNA結果出現(xiàn)假陰性，且其中絕大部分為甲狀腺**狀癌（89%,n=16）。

    研究期間未發(fā)生甲狀腺癌相關死亡事件。

    在FNA確定為良性甲狀腺結節(jié)后，盡早或多次進行甲狀腺超聲隨訪是否有助于降低FNA檢查的假陰性率？這也是本次研究的重點。相關結果顯示，若在FNA檢查后2年、3年或4年之內進行超聲隨訪，假陰性率分別為7.5%、7.8%和8.2%;若在2年、3年或4年之后再行超聲隨訪，假陰性率分別為7.5%、6.6%和4.5%（P值無統(tǒng)計學意義）。

    甲狀腺超聲檢查為良性結節(jié)但后續(xù)經甲狀腺切除術證實為甲狀腺癌這一事件的發(fā)生頻率是本次研究的重點。結果顯示，如果在后續(xù)2年、3年或4年之內進行超聲隨訪，分別有7.5%、6.6%和8.2%的患者FNA檢查存在假陰性；此外，使用FNA作為確定良惡性的標準，在隨訪2、3和4年的時間里分別有7.4%,6.6%和4.5%的假陰性率。但這些差異并沒有統(tǒng)計學意義。

    基于上述研究結果（即甲狀腺癌相關死亡率低，雖然有假陰性率但相應死亡率并未增加），研究者得出以下結論：“這些結果支持，對于初次FNA確認為良性結節(jié)的患者，建議在2——4年后對其甲狀腺結節(jié)良惡性進行重新評估。”

    未解決問題

    Nou等人的這篇文章對內分泌臨床實踐具有重要指導價值，在良性甲狀腺結節(jié)患者進行甲狀腺超聲檢查的隨訪頻率方面給出了合理的指導意見。

    然而，也有幾個問題需要注意。1.作為一個回顧性設計，這個研究本身存在的問題。研究沒有在甲狀腺結節(jié)確診之前對結節(jié)的系統(tǒng)性評估，無法確定結節(jié)的范圍，只能以每個患者為參照進行二維水平上的自身比較。2.細胞學病理學家的經驗不同，因此限制了這些結果推廣至其他研究機構。

    此外，大部分患者沒有接受手術治療，所以這些患者中的甲狀腺癌可能并沒有被發(fā)現(xiàn)。作者也在文中提到，有些甲狀腺結節(jié)患者可能是在研究終止觀察后才接受的甲狀腺切除治療。

    目前公認的觀點是，根據(jù)病史、體格檢查和甲狀腺超聲結果來監(jiān)測甲狀腺結節(jié)十分重要，可確認結節(jié)的生長情況及其結節(jié)的生長是否有惡變?yōu)榧谞钕侔┑膬A向。在這種情況下可以復查甲狀腺FNA.雖然良性甲狀腺結節(jié)也會生長，但在絕大多數(shù)情況下甲狀腺FNA檢查結合超聲、病史和體格檢查都能鑒別出結節(jié)的良惡性。

    現(xiàn)行的推薦意見

    美國甲狀腺協(xié)會（ATA）已經發(fā)布了針對甲狀腺結節(jié)治療的指南，其中包括對經FNA檢查確認為良性甲狀腺結節(jié)的監(jiān)測建議。

    指南中寫道：“初次FNA檢查后所有良性甲狀腺結節(jié)應連續(xù)行超聲隨訪6——18個月。如果結節(jié)大小沒有改變（即實性結節(jié)或囊實性結節(jié)的實性部分的體積改變小于50%或至少兩個方位的尺寸增加小于20%），則下次的臨床或超聲檢查隨訪間隔時間可延長，如可以3——5年檢查一次。如果通過觸診或超聲檢查發(fā)現(xiàn)結節(jié)增大（實性結節(jié)或囊實性結節(jié)中的實性部分的體積改變超過50%或至少兩個方位的尺寸增加20%且至少增加2mm），應最好在超聲引導下再次行FNA檢查。”

    Nou等人的這項研究結果似乎與此前ATA指南的這些推薦意見一致。不同之處在于，ATA指南推薦在初次FNA檢查后6——18月進行超聲隨訪，而Nou等人推薦在初次FNA檢查后2年時進行再次評估。要回答這一問題還需要開展進一步的前瞻性系統(tǒng)性研究。

    無疑，Nou等人的這項研究加深了我們對這個問題的認識。然而，考慮到上述提到的一些問題，以及世界各地細胞病理學家的經驗存在差異，還有臨床決策中我們不希望因FNA的假陰性結果影響漏診侵襲性甲狀腺癌（雖然這種情況不太可能但仍然有可能性），目前我個人的推薦仍然是在初次FNA檢查后6——18月再行甲狀腺超聲檢查，后續(xù)可依據(jù)Nou等人和ATA指南的推薦減少監(jiān)測頻率。

    目前對于經FNA檢查為良性的甲狀腺結節(jié)患者最佳的隨訪監(jiān)測時間間隔為多長仍然不明，但合理的做法可能是每1——2年進行一次臨床、實驗室和影像學檢查，在初次評估后6-18月進行首次的再評估，之后可在4——5年或間隔更長時間再行評估。

    這些患者可能需要終生監(jiān)測，只是目前該領域的相關研究還不能明確合適的監(jiān)測時間間隔。