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中、大型瘢痕疙瘩是指瘢痕長度為2.0~10.0 cm，寬度 <5.0 cm，切除后可以直接拉攏縫合。超過這一范圍的瘢痕疙瘩或因為張力過大無法直接縫合的瘢痕疙瘩按超大型瘢痕疙瘩治療原則處理。與小型瘢痕疙瘩不同，此類瘢痕疙瘩不僅體現(xiàn)在瘢痕的增大，更表現(xiàn)為程度的加重。臨床上，此類瘢痕疙瘩多見于有多次治療史而復發(fā)的患者，對治療的敏感性較差且復發(fā)的可能性更大。本推薦指南對這類瘢痕疙瘩的治療引入了放化療聯(lián)合使用的策略。

中、大型瘢痕疙瘩首先要確認既往是否有多次治療和反復發(fā)作史，進而采用不同的治療和預防復發(fā)的方法。首先，對于既往無治療史的患者，在采取了預防瘢痕疙瘩術后復發(fā)措施的條件下，應采用以手術治療為主的綜合療法。原則上應該將瘢痕疙瘩完整切除，創(chuàng)口緣皮瓣做充分游離后直接拉攏縫合。術前應根據(jù)病損部位的皮膚張力充分預估直接縫合的可能性，避免張力過大導致的皮瓣壞死或傷口不愈合。

術后瘢痕疙瘩的預防：第一，術中和術后的綜合治療。首先，術中切口內(nèi)藥物沖洗是重要的一環(huán)。根據(jù)以往文獻報道，病理性瘢痕切除術中給予5- FU 沖洗具有一定的益處?；谙嚓P的文獻報道和專家組的臨床實踐觀察，本推薦指南建議在閉合瘢痕疙瘩切除創(chuàng)面前，有必要采用 5- FU 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素進行傷口沖洗，以減少術后復發(fā)的可能性。第二，抗張治療。若中、大型瘢痕疙瘩位于胸、背、肩、腹和四肢等高張力部位，術后應該采用嚴格的抗張措施，減少因皮膚張力所誘導的瘢痕復發(fā)。對于耳垂等無張力的部位，可采用普通創(chuàng)面閉合方法，無需特殊的抗張?zhí)幚?。第三，放射治療，本推薦指南建議中、大型瘢痕疙瘩術后 24 h 內(nèi)需接受放射治療作為預防瘢痕疙瘩復發(fā)的重要措施。對于放射治療禁忌部位或以往已經(jīng)接受過放射治療的部位應該采用注射 5- FU 來預防瘢痕疙瘩復發(fā)

對中、大型瘢痕疙瘩術后及放射治療后的處理，包括連續(xù)使用傷口減張裝置或減張膠布 6 個月，輔以硅膠制劑和壓迫治療。去除減張裝置后建議繼續(xù)使用硅膠制劑或聯(lián)合使用其他瘢痕外用藥物 6 個月。 若仍出現(xiàn)瘢痕復發(fā)者，可考慮采用 5- FU 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素注射治療和預防后續(xù)的復發(fā)。若瘢痕充血明顯，也可以考慮聯(lián)合去紅激光治療

中、大型瘢痕疙瘩有既往治療和復發(fā)史者，相對來說通常對治療措施有一定抵抗或不敏感，同時在治療后通常伴有較高的復發(fā)率。對于此類患者，本推薦指南引入了放化療聯(lián)合治療策略。原則上，若患者以往未接受過抗腫瘤化學藥物治療，術前可在瘢痕疙瘩組織內(nèi)單純注射 5- FU 2、3 次，觀察到瘢痕由活躍期轉為靜止期后（如停止增長、充血程度和痛癢癥狀減輕）再施行瘢痕疙瘩切除手術。同樣，術后 24 h 之內(nèi)需要接受放射治療預防復發(fā)。對于高張力的部位同樣需要給予抗張治療 6 個月并輔以硅膠制劑。若患者為高復發(fā)風險類型，可以在術后 1 個月起局部注射 5- FU，也可以適當延長抗張治療時間，并輔以去紅激光、硅膠制劑和其他外用藥物。若患者以往已有放射治療史或術前已經(jīng)實施預防性放射治療，原則上術后早期（術后 2 周）即應給予 5- FU 注射。對于需要二次放射治療的患者，須經(jīng)放射治療科醫(yī)師會診決定放射治療的時間和劑量。綜合治療、加強患者定期隨訪和做好醫(yī)患配合以及出現(xiàn)復發(fā)跡象后給予早期干預等都是提高治愈率和降低復發(fā)率的重要原則。

如前所述，超大型瘢痕疙瘩是指長度 >10.0 cm，寬度 >5.0 cm，切除后不能直接拉攏縫合。對于張力較高部位的瘢痕疙瘩，即使寬度 <5.0 cm，但不能直接縫合的也歸屬于這一類型的治療原則。

超大型瘢痕疙瘩的手術治療 相對于中、大型瘢痕疙瘩，超大型瘢痕疙瘩不僅僅是體積的進一步增大，同時也反映了疾病程度的進一步加重和重度瘢痕傾向的內(nèi)在病理機制。此類患者通常伴有多次治療復發(fā)的病史，使治療后復發(fā)的預防和控制更為困難?？紤]到此類疙瘩體表面積超大，瘢痕疙瘩切除通常為大型手術，需要謹慎評估患者的全身狀況和麻醉風險等，做好疾病治療與不良反應 / 并發(fā)癥間產(chǎn)生的利弊平衡。由于需要借助植皮和皮瓣轉移等外科技術來閉合瘢痕切除后的創(chuàng)面，組織供區(qū)的瘢痕形成風險評估和預防措施的保障也是決定治療方案的重要因素

指南建議超大型瘢痕疙瘩治療方案仍然以手術治療輔以術后放化療等綜合治療作為首選的治療方案。首先，需要對患者的全身機能狀況及麻醉風險進行評估，有慢性病、器官功能衰退和障礙、年齡過大的患者，手術治療需要謹慎。對于不適宜手術者，均歸類為非手術治療原則處理

對于適合手術的首次治療患者，原則上應該將瘢痕疙瘩完整切除，視情況采用皮瓣轉移或植皮術來閉合創(chuàng)面。通過置入皮膚擴張器擴張出充足皮膚組織后再行手術切除和創(chuàng)面閉合也是可以選擇的一種方法。對于閉合創(chuàng)面的方法選擇，本推薦指南建議應將供區(qū)直接縫合的鄰近皮瓣轉移術作為首選的治療方法；其次可考慮擴張皮瓣，其后考慮游離皮瓣，最后考慮植皮術。為防止皮片供區(qū)繼發(fā)瘢痕疙瘩，也可考慮采用頭部作為皮片的供區(qū)。對于采用鄰近帶蒂皮瓣修復的患者，術后 24 h 內(nèi)需接受放射治療作為預防復發(fā)的主要措施；對于采用游離皮瓣移植修復的患者，須待皮瓣穩(wěn)定存活后再考慮放射治療，以免出現(xiàn)皮瓣危象。對于植皮的患者，須待皮片存活后開始放射治療預防復發(fā)。硅膠制劑、外用藥物及壓迫治療等措施也是綜合治療中預防復發(fā)的重要組成部分。對于局部出現(xiàn)復發(fā)者，應及時給予 5- FU 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素注射治療，以控制和治療復發(fā)的瘢痕疙瘩。若合并明顯充血癥狀，可結合去紅激光給予治療。

根據(jù)病變的解剖部位，若條件許可，對超大型瘢痕疙瘩手術治療也可考慮分次切除的方法來解決一次切除無法關閉創(chuàng)面的問題。該方法可避免在皮瓣或皮片供區(qū)形成新的瘢痕疙瘩，有文獻報道皮膚擴張器治療瘢痕疙瘩可導致皮下瘢痕疙瘩組織的形成。同時分次切除對于老年人或不宜實施超大型手術的患者可能是一種較好的手術方法

對于以往有反復治療和復發(fā)史的患者，可以在瘢痕疙瘩邊緣注射 5- FU 2、3 次，以阻斷瘢痕疙瘩對周圍正常皮膚的病理影響，術后再實施放射治療。對于術中擬采用植皮術來閉合創(chuàng)面的患者，可在術前于瘢痕及周邊正常皮膚施行預防性放射治療，以阻止術后植皮片周圍的瘢痕增生，待皮片存活后再行第 2 次放射治療。除放射治療外，手術切除后應采用硅膠制劑和外用藥物聯(lián)合壓迫治療預防復發(fā)。無論術前或術后是否實施過放射治療，一旦手術區(qū)域出現(xiàn)復發(fā)跡象，應及早給予 5- FU 或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素注射治療，必要時采用去紅激光來抑制局部的血管增生，減輕充血程度。

超大型瘢痕疙瘩的非手術治療 對 于 超 大 型瘢痕疙瘩伴有重要臟器嚴重疾病和高度麻醉風險的患者，須采用非手術治療策略。其中，5- FU 聯(lián)合糖皮質(zhì)激素是最主要的治療手段。鑒于糖皮質(zhì)激素的全身不良反應，建議采用分區(qū)治療的方法，治愈一個區(qū)域后再治療另一區(qū)域，直至整個瘢痕區(qū)域治愈。如果瘢痕進展嚴重和快速發(fā)展，也可以先注射瘢痕疙瘩邊緣部分控制其擴展后，再實施分區(qū)治療。藥物注射治療期間，無論是注射區(qū)域還是未注射區(qū)域均應該給予硅膠制劑、外用藥物和壓迫治療。后期瘢痕完全平軟之后，也應該持續(xù)使用硅膠制劑 1 年，以預防瘢痕的復發(fā)。此外，若瘢痕疙瘩充血明顯，利用去紅激光來抑制組織血管化、減輕充血程度也是有效的非手術治療方法之一

對于存在糖尿病、高血壓、內(nèi)分泌紊亂、注射后面部繼發(fā)嚴重痤瘡等糖皮質(zhì)激素禁忌證的患者，可考慮采用單純注射 5- FU 并輔以激光、硅膠制劑、外用藥物和壓迫療法等方法治療，以阻止疾病進一步的加重，緩解患者的痛癢癥狀和提高生活質(zhì)量。

鑒于超大型瘢痕疙瘩患者通常具有嚴重的瘢痕體質(zhì)和自發(fā)性瘢痕疙瘩形成趨勢，該類患者無論是采用手術或非手術治療，均可以考慮輔以口服抗瘢痕藥物治療。