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    近日，國家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼司委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)、國家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心和產(chǎn)前診斷技術(shù)專家組評(píng)估確定的第一批高通量測序技術(shù)臨床應(yīng)用試點(diǎn)單位名單公布，獲得開展遺傳病診斷、產(chǎn)前篩查與診斷、植入前胚胎遺傳學(xué)診斷3個(gè)專業(yè)的試點(diǎn)工作。

    研究制定了《高通量基因測序產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)規(guī)范（試行）》。全國109家醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲批開展了基于第二代測序技術(shù)的無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測（noninvasive prenatal testing,NIPT）高通量測序試點(diǎn)工作。國家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼司發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)臨床使用基因檢測相關(guān)產(chǎn)品和技術(shù)管理的通知》（食藥監(jiān)辦械管[2014]25號(hào)）中，明確描述了試點(diǎn)單位的工作內(nèi)容，具體包括：產(chǎn)前篩查與診斷前咨詢、適用范圍、知情同意書簽署、臨床資料收集和標(biāo)本采集要求、檢測報(bào)告審核使用、檢測后臨床咨詢、高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的后續(xù)臨床服務(wù)、追蹤隨訪、信息統(tǒng)計(jì)上報(bào)以及為規(guī)范開展高通量基因測序產(chǎn)前篩查與診斷臨床服務(wù)工作需要試點(diǎn)的其他相關(guān)內(nèi)容。

    南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院被選為首家獲得試點(diǎn)工作單位之一，該院產(chǎn)科鐘梅主任應(yīng)邀接受本網(wǎng)站的采訪，就《高通量基因測序產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)規(guī)范（試行）》做出了專業(yè)解讀。

    1、無創(chuàng)產(chǎn)前檢查的定義

    根據(jù)獲取胎兒標(biāo)本的不同方法來分類，產(chǎn)前檢查分為有創(chuàng)傷性和無創(chuàng)傷性兩種。目前，有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷是診斷胎兒染色體疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，主要是指通過絨毛活檢術(shù)、羊水穿刺術(shù)和臍靜脈穿刺術(shù)采集胎兒細(xì)胞或組織，來獲取胎兒染色體信息。有創(chuàng)檢測的準(zhǔn)確率為98%-99%,但伴有0.5%-1%的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)伴有羊水滲漏、宮內(nèi)感染等風(fēng)險(xiǎn)，因此有創(chuàng)產(chǎn)前診斷目前僅應(yīng)用于篩查高風(fēng)險(xiǎn)、高齡妊娠或家庭中生育過遺傳病患兒等情況。

    傳統(tǒng)的無創(chuàng)性產(chǎn)前檢查主要有超聲檢查和孕婦血清學(xué)檢測等方法，使用這些方法進(jìn)行檢測可避免對(duì)胎兒和孕婦造成的危害，但是其靈敏度及特異性有限。近二十年來，基于超聲檢查和孕婦各種蛋白或激素的血清篩查相結(jié)合的產(chǎn)前篩查發(fā)展迅速。產(chǎn)前血清學(xué)篩查的目標(biāo)疾病是21、18-三體綜合征和神經(jīng)管缺陷，其在早孕期、中孕期、早結(jié)合中孕期的檢出率分別為83%、81%、94%-96%,假陽性率為5%左右，這些方法的假陽性率較高，為后續(xù)有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷帶來較大的臨床壓力與實(shí)驗(yàn)室壓力，帶來了一些不必要的穿刺。

    近年來，隨著新一代高通量測序技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了基于第二代測序技術(shù)的無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測（noninvasive prenatal testing,NIPT）技術(shù)，簡稱無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測。

    2、無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測如何定義？

    研究表明，整個(gè)孕期在孕婦的外周血中長期穩(wěn)定地存在著大量來自胎兒的游離DNA片段，大約孕7周后游離胎兒DNA以一定的比例穩(wěn)定存在于孕婦外周血中，并且隨著孕周的增大比例也而緩慢上升。

    只抽取孕婦的外周血，提取其中的游離胎兒DNA,采用新一代高通量測序技術(shù)，結(jié)合生物信息分析來檢測胎兒基因的技術(shù)，就是無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測技術(shù)。這樣有效避免了像絨毛活檢術(shù)、羊水穿刺術(shù)和臍靜脈穿刺術(shù)等有創(chuàng)檢查對(duì)胎兒和孕婦造成的危害。

    3、無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測能查什么疾?。?br />
    目前在臨床上應(yīng)用的，是針對(duì)染色體非整倍性疾病，主要是21-三體又稱唐氏綜合征，18-三體，13-三體3種疾病的產(chǎn)前檢測。

    處于研究階段的疾病有多種，像地中海貧血、假肥大性肌營養(yǎng)不良（DMD），血友病等。隨著測序深度的增加和生物信息學(xué)的發(fā)展，能夠應(yīng)用于臨床檢測的疾病將會(huì)越來越多。

    4、NIPT 技術(shù)應(yīng)用的目標(biāo)疾病及技術(shù)定位有哪些？

    專家共識(shí)指出該技術(shù)在目前發(fā)展階段的目標(biāo)疾病應(yīng)該明確在胎兒21-三體、18-三體和13-三體綜合征，臨床應(yīng)用宜定位于“近似于產(chǎn)前診斷水平的”、“目標(biāo)疾病指向精確的”產(chǎn)前篩查技術(shù)。

    主要的理由有以下幾點(diǎn)：

    （1）。多個(gè)臨床研究結(jié)果已經(jīng)充分證實(shí)了該技術(shù)用于21-三體、18-三體、13-三體產(chǎn)前篩查有良好的臨床有效性；（2）。這些研究中都存在21 -三體、18-三體、13- 三體和性染色體異常檢測的假陰性病例和檢測失敗的病例（2%-5%）；（3）。這些研究提示，性染色體異常無創(chuàng)性診斷的符合率較低（約25%）；（4）。從技術(shù)角度分析，雙胎或多胎、嵌合體及父母中存在染色體異常的病例均不適于進(jìn)行NIPT分析，該部分病例約占所有病例的5%;（5）。該技術(shù)由于發(fā)展過程的局限性，現(xiàn)階段對(duì)于其他染色體三體異常、結(jié)構(gòu)異常及微缺失綜合征尚缺乏有效的篩查指示作用。

    5、無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測優(yōu)勢(shì)有哪些？

    （1）。 傳統(tǒng)血清學(xué)篩查方法假陽性和漏檢風(fēng)險(xiǎn)均較高；新技術(shù)對(duì)于目標(biāo)疾病存在高檢出率和低假陽性率。篩查孕周范圍大，可以應(yīng)用于早孕期和中孕期，甚至孕23周以后。

    （2）。 無創(chuàng)產(chǎn)前基因診斷僅采集少量母血，提取其中的游離胎兒DNA進(jìn)行檢測。所需信息少，取材便捷，流程較簡單，質(zhì)量控制相對(duì)容易。技術(shù)有后續(xù)進(jìn)一步發(fā)展的空間。

    （3）。 傳統(tǒng)產(chǎn)前診斷采用侵入性取樣方法，有感染、流產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)；可以有效地降低后續(xù)侵入性產(chǎn)前診斷的數(shù)量，解決產(chǎn)前診斷技術(shù)力量不足的問題。

    6、無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測存在哪些局限？

    （1）。 篩查的目標(biāo)疾病尚偏少，縮小了后續(xù)產(chǎn)前診斷的疾病范圍。

    （2）。 雙/多胎、嵌合體以及父母中存在染色體異常的病例均不適于進(jìn)行該技術(shù)的篩查。

    （3）。 無創(chuàng)產(chǎn)前基因篩查仍無法取代有創(chuàng)的產(chǎn)前診斷檢查（假如無創(chuàng)檢測結(jié)果為陽性，仍需做羊水或臍血穿刺明確診斷）。

    7、無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測的準(zhǔn)確性如何？

    該技術(shù)對(duì)目標(biāo)疾病有高檢出率和低假陽性率。該技術(shù)對(duì)于21-三體等常見染色體非整倍體異?？傮w檢出率在99%以上，假陽性率在0.1%左右，大大優(yōu)于目前產(chǎn)前血清學(xué)篩查的效率。

    但是現(xiàn)在篩查的目標(biāo)疾病僅為21-三體、18-三體、13-三體，而人有23對(duì)染色體，所以無法知道其他染色體的情況。有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷仍然是診斷胎兒染色體疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。

    8 、無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測適應(yīng)人群？

    （1）。不能做有創(chuàng)產(chǎn)前診斷的孕婦，像有先兆流產(chǎn)、發(fā)熱、出血傾向、感染未愈等情況的孕婦；（2）。 產(chǎn)前篩查臨界高風(fēng)險(xiǎn)孕婦（如風(fēng)險(xiǎn)率在1/270-1/1000）；（3）。高齡孕婦（年齡大于35歲）不合并其他染色體病高危因素時(shí)；（4）。珍貴兒妊娠，知情后拒絕介入性產(chǎn)前診斷的孕婦；（5）。對(duì)介入性產(chǎn)前診斷極度焦慮的孕婦；

    （6）。無法預(yù)約到產(chǎn)前診斷的孕婦。

    9 、哪些情況下不適合做無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測？

    （1）。產(chǎn)前B超檢查異常的孕婦；

    （2）。雙胎或多胎孕婦；

    （3）。夫婦之中任何一方有明確染色體結(jié)構(gòu)或數(shù)目異常時(shí)；（4）。胎兒疑有微缺失綜合征、有其他染色體異?；蚧虿〉脑袐D；（5）。接受過異體輸血、移植手術(shù)、干細(xì)胞治療、免疫治療的孕婦。

    10、什么時(shí)候可以做無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測？

    在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科，懷孕9周-26周的孕婦均可抽血做無創(chuàng)產(chǎn)前基因篩查。

    11、做無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測前需要做哪些準(zhǔn)備？

    帶齊化驗(yàn)資料到醫(yī)院就診即可，本檢查不需要空腹，所以孕婦可以在飯后檢查。

    下面是南方醫(yī)院的基于第二代測序技術(shù)的無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測（noninvasive prenatal testing,NIPT）的數(shù)據(jù)： 2010-2014,5年共做1080例，共發(fā)現(xiàn)10例異常，21-三體8例，性染色體異常2例。最終通過羊水穿刺確診：21-三體8例，性染色體異常1例。有1例性染色體異常的為假陽性。無漏診情況。

    12 、高通量測序技術(shù)能夠應(yīng)用于遺傳病的基因診斷嗎？

    目前的研究表明，應(yīng)用高通量測序技術(shù)對(duì)單基因遺傳病家系的全基因組測序可以鑒定出致病突變。這樣對(duì)有眾多致病基因、遺傳異質(zhì)性強(qiáng)的遺傳病也有可能做出高速及確切地基因診斷。另外，隨著測序費(fèi)用的不斷下降及時(shí)間縮短，個(gè)人基因組測序可能會(huì)成為個(gè)性化醫(yī)療保健的基礎(chǔ)。

    13 、高通量測序技術(shù)能夠取代基因芯片嗎？

    高通量測序技術(shù)一次可獲得上百萬條、甚至幾百萬條序列信息，因此具有取代“基因芯片”技術(shù)的態(tài)勢(shì)。

    由于基因芯片的檢測范圍取決于芯片上探針的信息，因此只能檢測人們已知序列的特征，缺乏發(fā)現(xiàn)尋找新基因的能力，而高通量測序則能夠很好地彌補(bǔ)基因芯片這方面的不足。

    但就目前而言，高通量測序技術(shù)建立的時(shí)間還很短，技術(shù)不是很成熟，其信息儲(chǔ)備量也很有限；而基因芯片技術(shù)已經(jīng)發(fā)展了20余年，其實(shí)驗(yàn)技術(shù)及后期數(shù)據(jù)分析理論已經(jīng)很成熟很完備，也積累了龐大的公共數(shù)據(jù)庫，因此短時(shí)間內(nèi)基因芯片技術(shù)還會(huì)占據(jù)主導(dǎo)優(yōu)勢(shì)。但相信在不久的將來，高通量測序技術(shù)將會(huì)越來越成熟并得到更加廣泛的應(yīng)用。

    高通量試點(diǎn)單位名單的公布為整個(gè)行業(yè)帶來了信心，意味著基因檢測產(chǎn)業(yè)將“有法可依”,整個(gè)行業(yè)秩序回歸理性與正常。對(duì)于罕見病家庭及有基因檢測需求的孕婦來說，從此有了檢測基因的正規(guī)渠道，可以幫助這類家庭規(guī)避遺傳風(fēng)險(xiǎn)，生育健康的下一代，這是一件利國利民的好事！

作者：李慧玲

    專家簡介：

    鐘梅教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科主任，全國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)委員，廣東省圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)副主委。從事婦產(chǎn)科臨床、科研及教學(xué)工作35年，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長于高危妊娠的診治、孕產(chǎn)婦危急重癥搶救和產(chǎn)前診斷、遺傳咨詢等方面，尤其對(duì)地中海貧血、其他遺傳性疾病的產(chǎn)前早期診斷及防止有較深入的研究。