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    在產(chǎn)科，新生命的到來往往給人們帶來喜悅，但不可忽略的是，分娩過程中潛在很多不確定的危險(xiǎn)因素，如產(chǎn)后出血、羊水栓塞、肩難產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息等風(fēng)險(xiǎn)往往在瞬間發(fā)生，來勢(shì)洶洶，增加了孕產(chǎn)婦、圍生兒死亡率。在目前，國內(nèi)大多產(chǎn)科醫(yī)師采用“固定時(shí)間巡視患者、助產(chǎn)士在患者需要時(shí)觀察產(chǎn)程過程”的患者管理模式，已經(jīng)不能較好的滿足產(chǎn)房急診患者處置需求、不能提高患者救治成功率。鑒于產(chǎn)科病情突變、易變、多變，在產(chǎn)房建立能夠在孕產(chǎn)婦病情發(fā)展初期時(shí)即采取有效地處置措施，而不是等到其病情惡化后才對(duì)其進(jìn)行復(fù)蘇搶救的快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（rapid respond team,RRT）尤為重要，RRT在2014年已經(jīng)成為美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）推薦的產(chǎn)科高?；颊吖芾砟Ｊ?。

    1.產(chǎn)房RRT建立的必要性

    RRT 理念始于1952年丹麥哥本哈根成立的全球第一家重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者的應(yīng)急管理團(tuán)隊(duì)模式，其核心內(nèi)容是普通病房患者管理借鑒ICU管理模式，在患者病情出現(xiàn)變化初期就進(jìn)行有效救治。RRT以護(hù)士為主導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，并及時(shí)處置或快速轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU進(jìn)行救治，它是目前世界上眾多醫(yī)院開展的一種新的患者管理模式。在2008年第九屆中國醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略高級(jí)論壇上，加拿大蒙特利爾大學(xué)醫(yī)療中心執(zhí)行總裁，斯?fàn)栁?middot;維利亞先生所做的《促進(jìn)醫(yī)療安全》的主題報(bào)告中，就曾提到快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)。他提出了6種干預(yù)措施，用以提高患者安全、減少危急重癥患者并發(fā)癥和患者死亡率，其中第2項(xiàng)措施就是建立快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)。他指出快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)的目的是防止患者死亡，當(dāng)患者的病情出現(xiàn)變化時(shí)就應(yīng)記錄、啟動(dòng)快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行有效救治，采用此種患者管理模式使在ICU出現(xiàn)心跳停止的患者減少了50%,手術(shù)以后從ICU轉(zhuǎn)到監(jiān)護(hù)室的人減少了58%.自從這項(xiàng)措施開展以后，過去2年內(nèi)不良事件的發(fā)生率減少25%.

    有資料顯示，自1998至2009年，在產(chǎn)前及分娩過程中孕產(chǎn)婦出現(xiàn)的27種產(chǎn)科并發(fā)癥中，有15種并發(fā)癥（如：產(chǎn)后出血、彌漫性血管內(nèi)凝血、子宮切除、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、休克、血栓性栓塞、急性心肌梗死等）呈上升趨勢(shì)。在美國過去的幾十年間，與分娩相關(guān)的嚴(yán)重的母體并發(fā)癥上升了75%,尤其是產(chǎn)后出血率較前上升了114%.但值得注意的是，86.1%的孕產(chǎn)婦死亡是可以避免的，其中產(chǎn)科出血更是占可避免死亡原因的50%以上。在過去的20年里，全球孕產(chǎn)婦死亡率平均下降了1/3,但這一比例仍高于聯(lián)合國在“千年發(fā)展目標(biāo)”中要求的標(biāo)準(zhǔn)，即“實(shí)現(xiàn)從1990到2015年孕產(chǎn)婦死亡率下降3/4”.因此，為進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦死亡率，除繼續(xù)改進(jìn)母嬰救治技術(shù)外，借鑒內(nèi)科、外科患者管理模式，在產(chǎn)房建立產(chǎn)房RRT、對(duì)分娩過程中孕產(chǎn)婦加強(qiáng)管理顯得尤為重要。

    2.產(chǎn)房RRT的成員組成

    產(chǎn)房RRT應(yīng)是由受過特殊訓(xùn)練的、能夠在產(chǎn)房及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦病情惡化征兆并能迅速做出反應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員所組成的團(tuán)隊(duì)。其成員除包括有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)師外，還應(yīng)包括ICU醫(yī)師及護(hù)士、呼吸治療師及內(nèi)科醫(yī)師。產(chǎn)房RRT建立的目標(biāo)并不是取代其他助產(chǎn)士或醫(yī)師管理患者的責(zé)任，而是重點(diǎn)在管理患者的過程中快速識(shí)別患者病情變化并迅速處理，防止患者病情進(jìn)一步惡化，挽救患者生命。

    一般來說，RRT由下列四種成員組成：（1）發(fā)起者。（2）反應(yīng)人員。（3）管理人員。（4）質(zhì)控人員。發(fā)起者是可以激活整個(gè)團(tuán)隊(duì)的人員，包括臨床醫(yī)生、專家或工作人員。某些情況下，患者、家庭成員或者任何了解某個(gè)患者病情的相關(guān)人員也可以啟動(dòng)一個(gè)快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)。產(chǎn)房RRT的發(fā)起者主要是為產(chǎn)婦接生的助產(chǎn)士，反應(yīng)人員包括其他助產(chǎn)士、產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師、輸血科醫(yī)師、介入室醫(yī)師、外科醫(yī)師（泌尿外科、血管外科）、ICU醫(yī)師及醫(yī)務(wù)科人員等。同時(shí)，發(fā)起者也可以作為反應(yīng)人員來幫助患者穩(wěn)定病情。

    當(dāng)反應(yīng)人員來到時(shí)，發(fā)起者應(yīng)該準(zhǔn)備好交流信息，向其匯報(bào)病情。建議RRT成員之間采用“現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議”（situation-background-assessment-recommendation,SBAR） 的標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式，使得團(tuán)隊(duì)里面每一位成員以清楚簡潔的方式交流信息，這將確?；颊叩玫窖杆俚木戎?。在應(yīng)急早期，RRT團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)該進(jìn)行討論或者簡單交流來明確各自的任務(wù)、建立目標(biāo)、預(yù)期結(jié)果和可能的突發(fā)事件。交流預(yù)案的主要作用就是交流患者的關(guān)鍵信息從而建立治療措施。一個(gè)團(tuán)隊(duì)的目的就應(yīng)是加強(qiáng)現(xiàn)有計(jì)劃、并對(duì)計(jì)劃進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)檢閱情況變化并根據(jù)情況來對(duì)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整。在應(yīng)急事件之后，團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)進(jìn)行匯報(bào)來評(píng)估和提高他們的應(yīng)急水平。通過回顧快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)在發(fā)起、反應(yīng)和結(jié)果方面的種種表現(xiàn)，來提高團(tuán)隊(duì)質(zhì)量，并且每一次的評(píng)估和建議應(yīng)被記錄在案，并被管理者實(shí)施。

    3. 產(chǎn)房RRT的設(shè)備準(zhǔn)備及使用

    為使產(chǎn)房RRT的能力發(fā)揮到最優(yōu)，產(chǎn)房應(yīng)設(shè)立產(chǎn)科ICU,并配備相應(yīng)的產(chǎn)婦及重癥新生兒急救設(shè)施和搶救藥品。

    在產(chǎn)科ICU設(shè)立中心監(jiān)護(hù)站，直接觀察所有監(jiān)護(hù)的病床。并配備床邊監(jiān)護(hù)儀、中心監(jiān)護(hù)儀、多功能呼吸治療機(jī)、麻醉機(jī)、心電圖機(jī)、除顫儀、起搏器、輸液泵、微量注射器、氣管插管及氣管切開所需急救器材、新生兒窒息搶救設(shè)施（新生兒復(fù)蘇臺(tái)、新生兒暖箱、吸痰器、氣管插管、復(fù)蘇氣囊、給氧面罩、新生兒喉鏡）等急救設(shè)施。

    配備產(chǎn)科急救醫(yī)療包，其內(nèi)基本搶救藥品包括：（1）宮縮劑：縮宮素、前列腺素類藥物、卡孕栓或米索前列醇。（2）心血管系統(tǒng)藥物：西地蘭、**、腎上腺素、阿托品、山莨菪堿。（3）降壓藥：硫酸鎂、心痛定。（4）升壓藥：阿拉明、多巴胺。（5）鎮(zhèn)靜藥：**、哌替啶、冬眠靈、非那更、魯米那。（6）利尿劑：甘露醇、速尿。（7）止血?jiǎng)褐寡?、立止血、止血芳酸、凝血酶原?fù)合物、維生素K.（8）擴(kuò)容劑：生理鹽水、林格液、低分子右旋糖苷、5%或10%葡萄糖注射液。（9）糾酸藥：5%碳酸氫鈉。（10）**：普魯卡因、利多卡因、地卡因。（11）其它：氨茶堿、納絡(luò)酮、**、肝素、10%的葡萄糖酸鈣。有文獻(xiàn)顯示，產(chǎn)科急救醫(yī)療包的貯備與使用，可降低孕產(chǎn)婦死亡率。

    4.產(chǎn)房RRT的發(fā)起

    與傳統(tǒng)的救治小組不同，快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)絕不是在患者呼吸、心跳停止后才開始啟動(dòng)，而是在發(fā)現(xiàn)其有血壓下降、心律加快、呼吸加速及意識(shí)改變等趨勢(shì)時(shí)立即啟動(dòng)，從而大大降低了患者的死亡率?，F(xiàn)常采用英國改良的產(chǎn)科早期預(yù)警參數(shù)（見表1）作為RRT的啟動(dòng)指標(biāo)。產(chǎn)婦的體溫、血壓、心律、呼吸頻率、血氧飽和度、神經(jīng)反應(yīng)及意識(shí)評(píng)分等各項(xiàng)參數(shù)至少每12h被記錄1次，當(dāng)發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)參數(shù)出現(xiàn)紅色預(yù)警或2項(xiàng)參數(shù)出現(xiàn)黃色預(yù)警時(shí)，即可啟動(dòng)RRT.但在產(chǎn)房，在產(chǎn)婦分娩過程中，這些前驅(qū)癥狀不易被發(fā)現(xiàn)，以產(chǎn)后出血為例，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院、廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心針對(duì)產(chǎn)后出血的RRT是在產(chǎn)婦分娩后2 h內(nèi)出血>400mL時(shí)即啟動(dòng)，執(zhí)行相應(yīng)的一級(jí)預(yù)警模式；在產(chǎn)婦出血量>500——1000 mL時(shí)，執(zhí)行相應(yīng)的二級(jí)預(yù)警模式；產(chǎn)婦出血量>1000——2000 mL時(shí)，執(zhí)行相應(yīng)的三級(jí)預(yù)警模式。

    5. 產(chǎn)房RRT的具體實(shí)施過程

    針對(duì)孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的不同，可建立針對(duì)性不同的RRT,設(shè)立相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則，如專門針對(duì)產(chǎn)后出血的RRT.產(chǎn)房的產(chǎn)后出血主要是產(chǎn)婦順產(chǎn)后2h內(nèi)發(fā)生的產(chǎn)后出血。目前廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心產(chǎn)后出血的計(jì)量方法為稱重法、容積法、聯(lián)合患者生命體征估計(jì)患者出血量，胎兒娩出待羊水流盡后立即置聚血盆于產(chǎn)婦的臀下。當(dāng)負(fù)責(zé)接生的助產(chǎn)士1發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出血量>400 mL并有繼續(xù)增加趨勢(shì)時(shí)，立即啟動(dòng)RRT.

    5.1 一級(jí)預(yù)警（**分娩，估計(jì)**出血量>400mL） 臺(tái)上助產(chǎn)士1:呼叫助產(chǎn)士2（臺(tái)下）并采取初步止血措施：**子宮、檢查軟產(chǎn)道、檢查胎盤胎膜完整性、檢查血液是否凝固，并且與患者本人進(jìn)行溝通。臺(tái)下助產(chǎn)士2:呼叫助產(chǎn)士3、醫(yī)生1（一線）和醫(yī)生2（二線），進(jìn)行一般處理：面罩給氧、心電監(jiān)護(hù)、開放靜脈通道2條、抽血化驗(yàn)（血常規(guī)、凝血常規(guī)、DIC組合及配血），促宮縮治療（縮宮素10U肌注、縮宮素10U+平衡液500 mL靜滴維持、250μg前列腺素類藥物子宮肌注或肌肉注射）并進(jìn)行容量復(fù)蘇（快速補(bǔ)充晶體液250——500 mL/h）。一線醫(yī)師1到場(chǎng)后，助產(chǎn)士1向其匯報(bào)病情，醫(yī)生1進(jìn)行止血治療：促宮縮（**子宮）、檢查軟產(chǎn)道（必要時(shí)縫合）、檢查胎盤胎膜完整性（必要時(shí)手剝胎盤及清宮）、檢查血液是否凝固。二線醫(yī)生2到場(chǎng)后指揮搶救，觀察病情（詢問病史、體征檢查）、進(jìn)一步止血（促宮縮、腹部加壓沙袋）及容量復(fù)蘇并進(jìn)一步與患者本人及其家屬進(jìn)行溝通，并負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員工作落實(shí)及效果評(píng)估。助產(chǎn)士3負(fù)責(zé)記錄：時(shí)間（團(tuán)隊(duì)人員通知及到達(dá)時(shí)間、出血時(shí)間、各項(xiàng)處理開始時(shí)間）、出血量、止血方式、補(bǔ)液量及生命體征，核對(duì)醫(yī)囑及搶救物品，并負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員工作環(huán)節(jié)評(píng)估。

    5.2 二級(jí)預(yù)警（估計(jì)**出血量>500——1000mL）助產(chǎn)士1呼叫三線醫(yī)生3、麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、血液科醫(yī)師及輸血科醫(yī)師，助產(chǎn)士2抽血化驗(yàn)（急診肝功、急診生化）。醫(yī)生1協(xié)助醫(yī)生2止血：促宮縮（**子宮）、檢查軟產(chǎn)道（必要時(shí)縫合）、填塞（宮腔填塞紗布、宮腔填塞水囊）、檢查胎盤胎膜完整性（必要時(shí)手剝胎盤及清宮）、檢查血液是否凝固。三線醫(yī)生3指揮搶救，觀察病情，并進(jìn)一步促宮縮：再次250 μg 前列腺素類藥物子宮肌注或肌注（每15——90 min 重復(fù)使用1 次，最多8次）或800——1000mg卡孕栓直腸給藥，進(jìn)一步容量復(fù)蘇，進(jìn)一步與患者及其家屬進(jìn)行溝通，并負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員工作落實(shí)及效果評(píng)估。助產(chǎn)士3繼續(xù)記錄各項(xiàng)時(shí)間及核對(duì)醫(yī)囑，并對(duì)團(tuán)隊(duì)成員工作環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)估。

    5.3 三級(jí)預(yù)警（估計(jì)**出血量>1000——2000mL）助產(chǎn)士1呼叫四線醫(yī)生4、麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、血液科醫(yī)師、輸血科醫(yī)師、介入室醫(yī)師、外科醫(yī)師（泌尿外科、血管外科）、ICU 醫(yī)師及醫(yī)務(wù)科。三線醫(yī)生進(jìn)一步止血治療。四線醫(yī)生指揮搶救，觀察病情，啟動(dòng)大量輸血方案（MTP），建議按1∶1∶1的比例輸注濃縮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿及血小板，建議行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、B-Lynch縫合或子宮切除術(shù)。

    6.產(chǎn)房RRT的培訓(xùn)、演練及效果

    70%產(chǎn)科不良事件的發(fā)生是由于無效的團(tuán)隊(duì)合作及團(tuán)隊(duì)溝通的失敗。因此，為加強(qiáng)快速反應(yīng)小組的應(yīng)急能力，應(yīng)定期對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)及模擬演練。首先可以針對(duì)產(chǎn)房發(fā)生率較高幾種急診如產(chǎn)后出血、羊水栓塞、肩難產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息的搶救預(yù)案、RRT啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)和處理措施制成海報(bào)張貼于墻上或制成手冊(cè)發(fā)放，通過這種方式來提高RRT成員對(duì)應(yīng)急預(yù)案的熟知度及執(zhí)行力。其次模擬演練可進(jìn)行全程錄像，然后通過錄像回放，來發(fā)現(xiàn)并糾正緊急情況下常見的臨床錯(cuò)誤，這樣可以使問題更加清晰。再次可以應(yīng)用PDSA循環(huán)，即“計(jì)劃-執(zhí)行-學(xué)習(xí)-反應(yīng)”（plan-do-study-act,PDSA）循環(huán)，對(duì)RRT整個(gè)實(shí)施流程進(jìn)行探討，并作出提升和改進(jìn)，改進(jìn)的意見需經(jīng)實(shí)踐進(jìn)行驗(yàn)證，驗(yàn)證成功的方案才能加入下次培訓(xùn)內(nèi)容中。通過應(yīng)急模擬演練，RRT成員可以練習(xí)在緊急情況下如何相互溝通，一些溝通障礙可以被克服。有效的模擬演練及PDSA循環(huán)的應(yīng)用總結(jié)還可以使得應(yīng)急方案逐步標(biāo)準(zhǔn)化及完善化，從而提高患者滿意度、改善預(yù)后。

    產(chǎn)科快速反應(yīng)小組的建立，可大大降低孕產(chǎn)婦死亡率。對(duì)于遭遇產(chǎn)科急癥需剖宮產(chǎn)者，從決定手術(shù)至手術(shù)開始一般公認(rèn)的安全時(shí)間應(yīng)為30min以內(nèi)，有研究顯示，產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)的建立，使得這一時(shí)間從2009年的22 min降至2010年的12min,并有效的提高了救治成功率。分析廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心）近5年的508例患者救治資料發(fā)現(xiàn)，在患者病情變化0.5 h 內(nèi)給予有效救治，救治成功率可達(dá)99.83%,若在病情變化>30 min后給予救治，救治成功率為77.24%,以上患者的病情變化均來自嚴(yán)密病情觀察，可見，在產(chǎn)房建立快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，可提高識(shí)別和管理產(chǎn)科患者的能力，并可降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率和減少嚴(yán)重負(fù)性事件的發(fā)生。

    總之，近年來，RRT患者管理模式已經(jīng)在發(fā)達(dá)國家廣泛采用，2014年ACOG已經(jīng)把RRT作為高危孕產(chǎn)婦管理模式，對(duì)在產(chǎn)房遭遇產(chǎn)后出血、羊水栓塞、肩難產(chǎn)等緊急情況處理已經(jīng)取得較好效果。通過建立快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，標(biāo)準(zhǔn)化的溝通方式、快速反應(yīng)步驟以及持續(xù)的教育和訓(xùn)練，可以降低孕產(chǎn)婦死亡率。中國為一發(fā)展中國家，分娩人口基數(shù)較大、各地技術(shù)水平發(fā)展不一，各單位根據(jù)自身不同情況，可建立不同的快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，以改善患者安全并改善不良結(jié)局。