糖尿病顯然是任何一個??贫己艹R姷募膊?,如何降糖是煩惱很多醫(yī)生一個問題,每次都請內分泌會診總不是辦法,根據會診意見來執(zhí)行也只是缺乏靈魂的行尸走肉。自己掌握降糖方法至關重要。
(一)使用胰島素的適應癥
(1)T1DM(2)DKA、高血糖高滲(3)嚴重DM的急慢并發(fā)癥(4)T2DM β細胞明顯減退(5)手術、妊娠(6)某些特殊類型DM。
(二)常用的胰島素品牌和劑型
什么諾和靈、什么諾和銳、什么特充、什么30R、N,這是一個煩惱著所有外科醫(yī)生和大部分非內泌的內科醫(yī)生的一個問題。
品牌方面,比較大的牌子有諾和公司吧,出諾和靈和諾和銳;像我們醫(yī)院還有禮來公司出的,據說拜耳公司也打算來了。
下面主要從作用時間來分類。
(1)短效——標志字母為R(Rapid)。制劑(品牌):諾和靈R、諾和銳、優(yōu)泌林R、RI(普通胰島素)(注:只寫諾和銳沒有R字的就是短效,比較特殊),胰島素中只有此類可靜脈用(其他中、長效都只能皮下),0.5h起效,1.5h高峰,維持3-6h。
(2)中效——標志字母為N。制劑(品牌):諾和靈N、優(yōu)泌林N。2h起效,持續(xù)10-18h。
(3)預混——制劑(品牌):銳和銳30、諾和靈30R、優(yōu)泌林(預混),其中諾和銳30為30%超短效+70%中效,故用后15’起效,需餐前15’打;而30R或預混為短效+中效,需餐前30’打。2-8h達峰,可維持24h(——《內分泌學》,但另有人認為是10-18h,我偏向后者)。
(4)長效——甘精胰島素,維持24小時。用法為睡前皮下注射,一般10U開始用起,根據血糖情況再調。
不管什么劑都好,將他們怎么組合來都好,最終的目的都是為了控制24小時的每個小時的血糖,而DM一天里血糖最高的一般三餐后。
由上不難理解:短效起效快,持續(xù)短,用于三餐前打以控制餐后血糖。而中效、長并效持續(xù)時間長,用于睡前打,用于控制夜間血糖或全天血糖。
補充:胰島素除了劑型、牌子,還常出現“特充”二個字,例如“諾和靈30R(特充)”,其實是和諾和靈30R一樣的,但特充配有一次性的筆,打完這300U后就扔掉了,而不是特充的就要另外再買一支諾和筆(300元/支),將這些30R裝在這個筆上打,打完一支30R以后還可以繼續(xù)用這支筆裝。
(三)如何定方案。
1)較常用的組合如下:
(1)早晚餐前各打一次預混(諾和靈30R、諾和銳30、優(yōu)泌林預混)
(2)三餐前各打一次諾和銳30(而其他預混,如諾和靈30R一般不打三次的)
(3)三短一中、三短一長:三餐前各打一次短效+睡前一次中效或長效。
(4)睡前打一次長效(單用或+口服降糖藥)
(5)胰島素泵:可以24小時持續(xù)泵入短效胰島素并在泵上預先調查好各時間段的量,一般是內分泌專科才有,100多元/天。
具體什么病人選擇用哪些方案呢?有文獻認為可根據患者的依從性和血糖水平來選擇。例如,(4)每天只打一次,依從性較好,但血糖太高顯然無法控制;(1)只打二次也相對較易得到配合,不過11點可能易低血糖,午餐后血糖易高。(3)是最好控制血糖的,較常用,但一天打四次畢竟痛苦,但對于血糖較難控制的也沒辦法了。(5)畢竟貴,一般是住院期間短期用,出院后畢竟來拆算回常規(guī)用法。
2)用量及分配
全胰切除病人日需40-50U,多數病人可從18-24U/d開始,再根據血糖調整。國外主張T1DM按0.5-0.8U/kg,不超過1.0;T2DM按0.3-0.8U/kg。
早餐多(25-30%),晚餐中(20-25%),睡前小(20%)中,餐少(15-20%)。
胰島素泵:40%作為基礎量持續(xù)皮下;其他60%,早中晚睡各占20%、15%、15%、10%(我們常只給予三次即三餐前)。
確定該病人有使用胰島素的適應癥后,具體上血糖多高就用多少量文獻沒提到,可能要根據個人經驗了吧,但沒把握的話或血糖不是很高,從少量,例如18U/d用起再根據血糖來調可能會安全些。而且更多見的是病人已經胰島素多年現在不好要重新調,或住院期間血糖不好要再調。所以平時更多的是“調”。
此外,一定要注意患者飲食情況,血糖受飲食影響大,若患者飲食不規(guī)則,那根本無法調好血糖。一些病人雖規(guī)則飲食,但其血糖脆性高,即多一點高血糖,少一點低血糖,也是很難調。
舉二個最常見實例。
初診T2DM男50kg,第一二天三餐前、睡前血糖為17、12、16、10及15、15、20、16,考慮血糖不是很高,我們先予0.5U/kg,即26U/d,予“諾和銳30,14、12U iH早晚餐前15’ ”用后血糖為4.8、9、11、3.9??煽闯鲈绮颓?、餐前略低甚至可能有低血糖危險,而午、晚餐前偏高。預混的高峰是在2-8h,故應加量早餐前的,減量晚餐前的,改為“諾和銳30,16、10U iH早晚餐前15’ ”,用后血糖為5.8、7、8.1、5.0,較理想!
50歲T2DM男60kg,目前使用“諾和銳 10U、10U、10U 三餐前 iH+甘精胰島素12U睡前iH”。三餐前、睡前血糖為:11、7.2、8.4、8.5。感覺全天均略高,早餐前明顯,于是予加量早餐前短效,加量長效,改為“諾和銳 12U、10U、10U 三餐前 iH+甘精胰島素14U睡前iH”。
3)DKA或高血糖高滲狀態(tài)RI的用法
RI:0.1U/kg.h,休克或嚴重代酸的可先注射10-20U。每小時降低不超過6mmol/L為宜血糖<13.9時可改用糖水+RI。
陳:
>33.3時,0.2U/kg.h。(一般RI 50U+NS50ml 微泵,例如該患者50kg。即需10U /h。即調查到10ml/h)
23.3-33.3 ——0.15 U/kg.h,即調到7.5
13.9-23.3——0.1,即調到5
7.8-13.8——0.05即調查到2.5
<7.8若酮癥沒糾正要用,1U/h,即調到1。
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