世界杯之夜的心跳
午夜急診室來了一位46歲的律師，主訴心跳劇烈，胸部沉重感，氣短，頭暈。他在觀看世界杯時癥狀突然發(fā)作，沒有任何先兆。進一步問診示他既往體檢，沒有高血壓病、缺血性心臟病或糖尿病。他沒有長期服藥史，興奮性用藥史和過敏史。查體：病人焦慮狀態(tài)，橈動脈搏動弱且快，P〉200次/分，BP96/58mmHg，R24次/分。沒有心衰體征，呼吸系統(tǒng)和腹部查體均正常。心電圖如下：
1.心電圖有什么異常，診斷是什么？
最明顯的異常是心動過速，廣泛的ST段壓低。
o 心律222次/分，節(jié)律齊。
o QRS段變窄（小于120ms），提示室上性心動過速。室上性心動過速鑒別診斷包括竇性心動過速，心房纖顫，心房撲動和陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）
§竇性心動過速節(jié)律整齊，但是在成人最大心律不超過180次/分，150-180次/分的心律只見于極度疲勞的運動員。這張心電圖心律更快，所以竇性心動過速的可能不大。
§心房撲動的心房率在300次/分，但是房室結(jié)不能這么快下傳。最大傳導(dǎo)率為2：1下傳，心室率在150次/分左右，節(jié)律齊。心電圖上心室率大于200次/分，所以心房撲動可除外。
§心房纖顫時房室結(jié)的下傳是雜亂的，心室反應(yīng)也是雜亂的，通常描述為極為不規(guī)則。此張心電圖節(jié)律規(guī)整不支持心房纖顫的診斷。
§在陣發(fā)性室上性心動過速，心律規(guī)整，心律160-190次/分，但是能恢復(fù)到140-250次/分。本張心電圖具有這些特點。
o 多導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低提示患者由于心律過快產(chǎn)生心肌缺血。
2.什么是陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT），電生理基礎(chǔ)是什么？
陣發(fā)性室上性心動過速有3種情況：房性心動過速，房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT），和房室折返性心動過速（AVRT）。除某些例外，此病沒有明顯器質(zhì)性心臟病。
o 房性心動過速，左或右心房的異位起搏點代替竇房結(jié)起搏，起搏心律在100-250次/分。在心律大于160次/分時，因為P波重疊在T波上所以P波消失。
o AVNRT是最常見的PSVT的原因。這種情況下房室結(jié)傳導(dǎo)功能性地分為一條有短不應(yīng)期的慢通道和一條長不應(yīng)期的快通道（看下圖）。陣發(fā)性心動過速由房性早搏引起。因為出現(xiàn)早，早搏遇上快通道的不應(yīng)期，就從慢通道下傳。當脈沖到達通路的遠端時，快通道從不應(yīng)期恢復(fù)，允許脈沖返折激動心房。在快通道的頂端，脈沖又通過從短不應(yīng)期恢復(fù)的慢通道下傳。這種環(huán)路激動使得心動過速持續(xù)存在，心房心室?guī)缀跬瑫r收縮而且P波很難看到。反向的脈沖環(huán)路激動可以發(fā)生，但很少見。
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