護(hù)理差錯(cuò)無小事——過期鹽水為病人膀胱沖洗！
2018-05-31 14:15
閱讀：6298
來源：愛愛醫(yī)
作者：點(diǎn)*管
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 護(hù)理為患者膀胱沖洗第一瓶生理鹽水沖洗完畢后，患者家屬看藥瓶時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)該生理鹽水已經(jīng)過期一個(gè)月，家屬害怕藥物對身體的損害，家屬便開始不依不饒，執(zhí)行操作的護(hù)理小李盡管極力安慰患者……不管哪種護(hù)理差錯(cuò)的出現(xiàn)都會(huì)影響治療工作的進(jìn)行，會(huì)給患者帶來不應(yīng)有的痛苦和不良后果。
案例：
患者，男，45歲，車禍后下肢截癱，長期臥床造成慢性膀胱炎，門診以慢性膀胱炎收住院，住院后遵醫(yī)囑抗炎理論以及遵醫(yī)囑膀胱沖洗。今日住院第三天，護(hù)理小李常規(guī)想為患者準(zhǔn)備膀胱沖洗的藥物，200ML的0.9%NS，24萬單位的慶大霉素，200ML的甲硝唑。突然，科室電話響了，李護(hù)士接電話，電話是主任打來咨詢其他床位的藥物是否拿好了，這時(shí)，治療護(hù)士小張，就把膀胱沖洗的藥物加好，準(zhǔn)備好治療盤了。護(hù)理小李忙完正好端著治療盤直接去為患者進(jìn)行膀胱沖洗。
當(dāng)為患者膀胱沖洗第一瓶生理鹽水沖洗完畢后，家屬看藥瓶時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)該生理鹽水已經(jīng)過期一個(gè)月，家屬害怕藥物對身體的損害，家屬便開始不依不饒，執(zhí)行操作的護(hù)理小李盡管極力安慰患者，解釋說沒有查對好是她的不對，膀胱沖洗相當(dāng)于外用藥，和靜脈輸液不同，請不要緊張，會(huì)馬上喊主任上來為你檢查檢查。然而，病人和家屬依舊紛紛對小李護(hù)士責(zé)備，同病室的其他家屬也開始恐慌，懷疑自己的藥物會(huì)不會(huì)也用錯(cuò)。由于此事的影響在該病室已經(jīng)有些失控，李護(hù)士馬上通知管床大夫、主任和護(hù)士長前來處理。隨后，她拿血壓計(jì)體溫計(jì)為剛才患者測生命體征，患者說不舒服憋悶，李護(hù)士就為其先吸氧，盡量補(bǔ)救過失。
主任和管床醫(yī)生護(hù)士長都來到病室聽診、查體，解釋藥物過期是不對，但經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)沒有身體異常，請患者心理上先放松，不要緊張，調(diào)整情緒，剩下的事他們來處理。并且告訴同病室的家屬們都不要過于緊張，以免增加病人們的心理壓力，不利于疾病的恢復(fù)等。
病人因科主任護(hù)士長解釋和安慰不再爭執(zhí)，病人和家屬以及同病室其他患者情緒都穩(wěn)定了情緒，這件事暫且解決了。事后，護(hù)士長開會(huì)批評，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)決定：護(hù)士站接藥者，加藥者，加藥完畢核對者，執(zhí)行膀胱沖洗的護(hù)士，這些都一一問責(zé)，但是罰款由最后一個(gè)護(hù)士擔(dān)任，其他護(hù)士只是口頭批評，執(zhí)行護(hù)士小李罰款200元，雖然感覺不公平卻無力爭辯。
案例中護(hù)理差錯(cuò)事件的原因分析：
1.二位小張和小李護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。
2.護(hù)理安全意識(shí)差，工作不夠?qū)Ｐ摹?/span>
3.違反操作規(guī)程，執(zhí)行任何一項(xiàng)操作前必須嚴(yán)肅對待，細(xì)心核對。
4.臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足。
吸取教訓(xùn)及整改措施：
1.將該差錯(cuò)事故記錄差錯(cuò)登記本，由當(dāng)事人及時(shí)登記發(fā)生事故差錯(cuò)的經(jīng)過、原因、后果。
2.當(dāng)事人每人寫一份書面檢討，上交護(hù)理部。
3.組織全科護(hù)士開會(huì)分析該差錯(cuò)案例的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。
4.加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士的安全意識(shí)。
5.結(jié)合全臨床實(shí)際，進(jìn)行隨機(jī)的考核查對制度。
6.在病人較多的時(shí)候，及時(shí)另外安排護(hù)理人員，尤其中午及晚上增加值班人員，減少護(hù)理差錯(cuò)事件的發(fā)生。
7.護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)問清事實(shí)真相，應(yīng)注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時(shí)通知當(dāng)事人參加，允許個(gè)人發(fā)表意見；決定處分罰款時(shí)，按責(zé)任大小分責(zé)，第一責(zé)任護(hù)士罰款比例大，其他護(hù)理相應(yīng)也分擔(dān)責(zé)任，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行思想教育，以達(dá)到幫助目的。
總結(jié)：
患者，男，45歲，車禍后下肢截癱，長期臥床造成慢性膀胱炎，門診以慢性膀胱炎收住院，住院后遵醫(yī)囑抗炎理論以及遵醫(yī)囑膀胱沖洗。今日住院第三天，護(hù)理小李常規(guī)想為患者準(zhǔn)備膀胱沖洗的藥物，200ML的0.9%NS，24萬單位的慶大霉素，200ML的甲硝唑。突然，科室電話響了，李護(hù)士接電話，電話是主任打來咨詢其他床位的藥物是否拿好了，這時(shí)，治療護(hù)士小張，就把膀胱沖洗的藥物加好，準(zhǔn)備好治療盤了。護(hù)理小李忙完正好端著治療盤直接去為患者進(jìn)行膀胱沖洗。
當(dāng)為患者膀胱沖洗第一瓶生理鹽水沖洗完畢后，家屬看藥瓶時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)該生理鹽水已經(jīng)過期一個(gè)月，家屬害怕藥物對身體的損害，家屬便開始不依不饒，執(zhí)行操作的護(hù)理小李盡管極力安慰患者，解釋說沒有查對好是她的不對，膀胱沖洗相當(dāng)于外用藥，和靜脈輸液不同，請不要緊張，會(huì)馬上喊主任上來為你檢查檢查。然而，病人和家屬依舊紛紛對小李護(hù)士責(zé)備，同病室的其他家屬也開始恐慌，懷疑自己的藥物會(huì)不會(huì)也用錯(cuò)。由于此事的影響在該病室已經(jīng)有些失控，李護(hù)士馬上通知管床大夫、主任和護(hù)士長前來處理。隨后，她拿血壓計(jì)體溫計(jì)為剛才患者測生命體征，患者說不舒服憋悶，李護(hù)士就為其先吸氧，盡量補(bǔ)救過失。
主任和管床醫(yī)生護(hù)士長都來到病室聽診、查體，解釋藥物過期是不對，但經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)沒有身體異常，請患者心理上先放松，不要緊張，調(diào)整情緒，剩下的事他們來處理。并且告訴同病室的家屬們都不要過于緊張，以免增加病人們的心理壓力，不利于疾病的恢復(fù)等。
病人因科主任護(hù)士長解釋和安慰不再爭執(zhí)，病人和家屬以及同病室其他患者情緒都穩(wěn)定了情緒，這件事暫且解決了。事后，護(hù)士長開會(huì)批評，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)決定：護(hù)士站接藥者，加藥者，加藥完畢核對者，執(zhí)行膀胱沖洗的護(hù)士，這些都一一問責(zé)，但是罰款由最后一個(gè)護(hù)士擔(dān)任，其他護(hù)士只是口頭批評，執(zhí)行護(hù)士小李罰款200元，雖然感覺不公平卻無力爭辯。
案例中護(hù)理差錯(cuò)事件的原因分析：
1.二位小張和小李護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。
2.護(hù)理安全意識(shí)差，工作不夠?qū)Ｐ摹?/span>
3.違反操作規(guī)程，執(zhí)行任何一項(xiàng)操作前必須嚴(yán)肅對待，細(xì)心核對。
4.臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足。
吸取教訓(xùn)及整改措施：
1.將該差錯(cuò)事故記錄差錯(cuò)登記本，由當(dāng)事人及時(shí)登記發(fā)生事故差錯(cuò)的經(jīng)過、原因、后果。
2.當(dāng)事人每人寫一份書面檢討，上交護(hù)理部。
3.組織全科護(hù)士開會(huì)分析該差錯(cuò)案例的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。
4.加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士的安全意識(shí)。
5.結(jié)合全臨床實(shí)際，進(jìn)行隨機(jī)的考核查對制度。
6.在病人較多的時(shí)候，及時(shí)另外安排護(hù)理人員，尤其中午及晚上增加值班人員，減少護(hù)理差錯(cuò)事件的發(fā)生。
7.護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)問清事實(shí)真相，應(yīng)注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時(shí)通知當(dāng)事人參加，允許個(gè)人發(fā)表意見；決定處分罰款時(shí)，按責(zé)任大小分責(zé)，第一責(zé)任護(hù)士罰款比例大，其他護(hù)理相應(yīng)也分擔(dān)責(zé)任，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行思想教育，以達(dá)到幫助目的。
總結(jié)：
由上述案例分析可見，不管哪種護(hù)理差錯(cuò)的出現(xiàn)都會(huì)影響治療工作的進(jìn)行，會(huì)給患者帶來不應(yīng)有的痛苦和不良后果。作為護(hù)理工作人員，要積極學(xué)習(xí)，經(jīng)常分析總結(jié)平時(shí)發(fā)生的任何一件護(hù)理差錯(cuò)事件，共同學(xué)習(xí)，積極防止護(hù)理差錯(cuò)才是提高護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。護(hù)士長要召集護(hù)士嚴(yán)格對待，及時(shí)對護(hù)理出現(xiàn)的問題分析，都吸取教訓(xùn)，制定出相應(yīng)的整改措施，來提高我們的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，改善護(hù)患關(guān)系減少醫(yī)患護(hù)患矛盾。
作者：kaixindou1
本文為作者授權(quán)愛愛醫(yī)發(fā)布，禁止轉(zhuǎn)載。
版權(quán)聲明：
本站所注明來源為"愛愛醫(yī)"的文章，版權(quán)歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。
本站所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來源和作者，不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系zlzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
本站所注明來源為"愛愛醫(yī)"的文章，版權(quán)歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。
本站所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來源和作者，不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系zlzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
