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    結(jié)直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一。近年來，結(jié)直腸癌在診斷和治療方面都有了很大的進(jìn)展，各種診斷方法都在不斷改進(jìn)，新的診斷方法和技術(shù)也不斷涌現(xiàn)。治療從單一的手術(shù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄻踊闹委?，而且越來越注重保存臟器功能、微創(chuàng)手術(shù)和多學(xué)科綜合治療，治療目標(biāo)也從單純追求根治轉(zhuǎn)換為同時兼顧根治和生活質(zhì)量。

    一、結(jié)直腸癌的診斷進(jìn)展

    1. 結(jié)直腸癌的早期診斷：大便隱血試驗(yàn)是結(jié)腸癌常用的篩查方法，操作簡便、無創(chuàng)，主要缺點(diǎn)是靈敏度低、特異性差。結(jié)直腸癌脫落細(xì)胞DNA能夠在糞便內(nèi)穩(wěn)定存在，采用PCR技術(shù)可以檢測糞便內(nèi)的微量DNA，有較高的靈敏度和特異度，為結(jié)直腸癌的早期診斷開辟了新的途徑。癌胚抗原（CEA）、CA19-9和CA242等腫瘤標(biāo)志物也可用于結(jié)直腸癌的早期診斷，但陽性率低，且缺乏特異性。K-ras、p53、腺瘤樣結(jié)腸息肉易感基因（APC）、c-myc、錯配修復(fù)基因（MMR）等基因的突變，微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）以及雜合性丟失（LOH）也被證實(shí)在結(jié)直腸癌患者中發(fā)生率高，而且與患者的預(yù)后有關(guān)，但它們能否應(yīng)用于結(jié)直腸癌的早期診斷還有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

    2. 結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡檢查是目前結(jié)直腸癌最基本的診斷手段，也是發(fā)現(xiàn)早期結(jié)直腸癌的重要手段。放大結(jié)腸鏡能夠使圖像放大1000倍，從而在活體情況下看到亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，還可進(jìn)行三維重建，進(jìn)而明確病變的性質(zhì)，其與活檢病理診斷的符合率達(dá)95%。使用窄帶成像技術(shù)時無需染色劑就能獲得與內(nèi)鏡下染色相同的視覺效果，能對早期結(jié)直腸癌作出實(shí)時、準(zhǔn)確的診斷。CT虛擬結(jié)腸鏡是利用計算機(jī)斷層掃描技術(shù)產(chǎn)生一系列二維的X光圖像，然后再構(gòu)成三維圖像。已有文獻(xiàn)報道，CT虛擬結(jié)腸鏡對于進(jìn)展期結(jié)直腸癌的檢出率與結(jié)腸鏡相似，但對早期結(jié)直腸癌和結(jié)直腸息肉的診斷不如結(jié)腸鏡檢查，而且影響因素眾多，對設(shè)備和技術(shù)的要求也很高，誤診率較高。但是，它也具有結(jié)腸鏡或鋇灌腸無法比擬的優(yōu)點(diǎn)，如檢查時間短、無創(chuàng)、無痛苦。

    3. 結(jié)直腸癌的術(shù)前分期診斷：準(zhǔn)確的術(shù)前分期是判定結(jié)直腸癌可切除性以及制訂合理治療方案的關(guān)鍵。除直腸指診和結(jié)腸鏡外，術(shù)前分期的常用方法包括CT、MRI、直腸腔內(nèi)超聲（ERUS）和超聲內(nèi)鏡（EUS）等。CT可以清晰顯示腹部各種結(jié)構(gòu)，判定浸潤的深度、鄰近器官的受侵、淋巴結(jié)合遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。多排螺旋CT在1次屏氣下完成腹部和盆腔的聯(lián)合掃描，并可以進(jìn)行三維重建，從而更準(zhǔn)確地進(jìn)行術(shù)前分期。由于結(jié)腸不停蠕動，其厚度和形態(tài)經(jīng)常發(fā)生變化，再加上糞便的干擾，容易導(dǎo)致誤診和漏診。結(jié)腸充氣多層螺旋CT檢查通過向腸腔內(nèi)注氣，使腸管擴(kuò)張，腸壁均勻展開，提高了檢查的準(zhǔn)確性。MRI具有多方位及多參數(shù)成像方式和高軟組織分辨率及無輻射等優(yōu)勢，已成為結(jié)直腸癌術(shù)前分期的重要方法。由于直腸位置相對固定，周圍有良好的脂肪襯托等解剖優(yōu)勢，MRI能更好的顯示直腸腸壁的各層結(jié)構(gòu)和直腸周圍的解剖結(jié)構(gòu)，是直腸癌術(shù)前分期的首選檢查。直腸內(nèi)線圈MRI提高了圖像的分辨率，使得腸壁各層的結(jié)構(gòu)顯示得更清晰。

    ERUS可以準(zhǔn)確評估直腸癌浸潤腸壁深度和直腸周圍淋巴結(jié)受累情況；可以測量腫瘤下緣至括約肌上緣的距離，判斷能否行保肛手術(shù)；還可以用于評價治療的效果。三維直腸腔內(nèi)超聲應(yīng)用360°旋轉(zhuǎn)高頻探頭，無需轉(zhuǎn)動探頭便可清晰顯示直腸的解剖結(jié)構(gòu)及鄰近直腸的盆腔器官，分析其與直腸壁各層之間的關(guān)系。EUS是將高頻微探頭通過普通內(nèi)鏡的工作鉗道插入，可對整個結(jié)腸進(jìn)行腔內(nèi)超聲探查，不僅適用于直腸癌的分期診斷，也適合于結(jié)腸癌的分期診斷。

    4. 結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的診斷：對于結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，全面準(zhǔn)確的再分期有助于選擇合適的治療方案，避免不必要的手術(shù)。PET*CT在復(fù)發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的早期診斷方面具有重要價值，可以準(zhǔn)確、敏感地顯示轉(zhuǎn)移性病灶以及發(fā)現(xiàn)隱匿性病灶。已有文獻(xiàn)報道，PET*CT診斷早期結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的靈敏度與特異度為93.8%和98.7%;CT分別為74.8%和95.6%;MRI分別為81.1%和97.2%[2]。PET*CT在結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的早期診斷中，尤其是在CEA升高而常規(guī)檢查未能明確診斷的情況下，以及腫瘤復(fù)發(fā)與術(shù)后、放療后纖維瘢痕的鑒別診斷中具有較大優(yōu)勢。

    二、結(jié)直腸癌治療進(jìn)展

    （一）結(jié)直腸癌的手術(shù)治療進(jìn)展

    近年來，結(jié)直腸癌的外科治療有了長足進(jìn)步，各種保肛手術(shù)、保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)也越來越受到重視。結(jié)直腸腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)包括結(jié)腸鏡下腫瘤切除術(shù)、經(jīng)肛門局部切除術(shù)、經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（TEM）、腹腔鏡手術(shù)、手助腹腔鏡手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)等。

    1. 開腹手術(shù)：雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用使直腸癌的超低位切除吻合得以順利完成，手術(shù)操作變得更加簡單，保肛率也得到極大的提高。哪些患者可以行保肛手術(shù)也是一個頗有爭議的問題。以往認(rèn)為，下切緣至少應(yīng)距離腫瘤5 cm。但有研究顯示，僅有約5%的直腸癌在腸壁內(nèi)向遠(yuǎn)側(cè)浸潤超過1 cm。因此，越來越多的學(xué)者提出下切緣在無張力狀態(tài)下達(dá)到2 cm以上即可；甚至有學(xué)者提出，如果腫瘤較小且無不良預(yù)后因素，1 cm也可以接受。對于超低位的早期直腸癌，可行應(yīng)用雙吻合器技術(shù)的拖出式切除吻合術(shù)，在直視下確定腫瘤的遠(yuǎn)切緣，既保證了足夠的切緣，又最大程度地保留了肛門功能。直腸全系膜切除術(shù)（TME）的應(yīng)用使直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率從12%～20%下降至約4%。傳統(tǒng)的直腸癌手術(shù)容易損傷盆腔的自主神經(jīng)，導(dǎo)致排尿功能及性功能障礙。直腸癌術(shù)后男性患者可能發(fā)生完全或部分勃起功能障礙，19%～59%喪失射精功能，7%～70%出現(xiàn)排尿功能障礙。很多醫(yī)生害怕出現(xiàn)神經(jīng)功能紊亂，甚至不愿行TME手術(shù)。

    近年開展的保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)，在不增加局部復(fù)發(fā)率的同時顯著降低了排尿障礙和性功能障礙的發(fā)生率，改善了患者的生活質(zhì)量。側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是影響進(jìn)展期低位直腸癌局部復(fù)發(fā)和預(yù)后的重要因素，是否有必要行盆腔側(cè)方淋巴結(jié)清掃目前還存在爭議。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不必常規(guī)進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃，因?yàn)閭?cè)方淋巴結(jié)陽性率低，而且清掃側(cè)方淋巴結(jié)容易導(dǎo)致排尿功能和性功能障礙。目前已取得共識的是，側(cè)方淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移的患者行側(cè)方淋巴結(jié)清掃可改善其預(yù)后。

    2. 局部切除術(shù)：近年來結(jié)腸鏡下腫瘤切除術(shù)，包括內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），逐漸在我國開展，主要應(yīng)用于T1期結(jié)直腸癌的治療，避免了開腹手術(shù)的創(chuàng)傷和各種并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)快。經(jīng)肛門局部切除術(shù)只適用于距離肛緣8 cm以內(nèi)的T1期直腸癌。TEM能夠到達(dá)經(jīng)肛局部切除術(shù)無法達(dá)到的距離，能夠切除距離肛門10 cm（前壁腫瘤）、15 cm（側(cè)壁腫瘤）和20 cm（后壁腫瘤）的早期結(jié)直腸癌。

    3. 腹腔鏡手術(shù)：多個大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)環(huán)周切緣陽性率、腹壁切口復(fù)發(fā)率、腫瘤相關(guān)病死率和長期生存率與開腹手術(shù)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。國際上目前已經(jīng)廣泛認(rèn)同的觀點(diǎn)是：對于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)可以達(dá)到開腹手術(shù)相同的結(jié)果；但腹腔鏡直腸癌手術(shù)因?yàn)槿狈Υ髽颖镜碾S機(jī)對照試驗(yàn)和長期隨訪研究，尚未獲得廣泛認(rèn)同。手助腹腔鏡手術(shù)結(jié)合了開腹手術(shù)和全腹腔鏡手術(shù)兩者的優(yōu)勢，術(shù)者的左手伸入腹腔內(nèi)輔助手術(shù)，既利用了手的靈巧性和觸覺，大大降低了手術(shù)的難度；又保留了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性。對于早期結(jié)直腸癌，如果選擇結(jié)腸鏡下切除，容易發(fā)生腸穿孔等并發(fā)癥；如果選擇行腹腔鏡手術(shù)，因?yàn)槿狈τ|覺反饋導(dǎo)致早期腫瘤定位困難，影響外科手術(shù)方式的選擇及手術(shù)切緣的判斷。

    在上述2種情況下，聯(lián)合應(yīng)用結(jié)腸鏡和腹腔鏡手術(shù)可彌補(bǔ)其不足。一旦腸鏡下切除出現(xiàn)穿孔，可以在腹腔鏡下進(jìn)行修補(bǔ)；而結(jié)腸鏡則可以為腹腔鏡手術(shù)提供術(shù)中定位。雙鏡聯(lián)合手術(shù)結(jié)合了各自的優(yōu)點(diǎn)，使手術(shù)更加安全、可靠、精確，還達(dá)到了微創(chuàng)治療的目的。但雙鏡聯(lián)合手術(shù)同時也增加了人力物力、治療費(fèi)用和手術(shù)創(chuàng)傷，應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥。單孔腹腔鏡手術(shù)更具有微創(chuàng)性，但是手術(shù)中器械由單孔入腹，在腹腔內(nèi)難以形成常規(guī)腹腔鏡手術(shù)中的“操作三角”，不利于器官的牽拉、暴露，提高了手術(shù)難度，延長了手術(shù)時間。單孔腹腔鏡技術(shù)已能夠按照惡性腫瘤根治性切除的手術(shù)原則進(jìn)行右半結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸根治術(shù)、全結(jié)直腸切除術(shù)，已經(jīng)成為結(jié)直腸癌的一種切實(shí)可行的手術(shù)方式。經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（NOTES）是指利用自然孔道（口腔，肛門，陰道，尿道）將軟性內(nèi)鏡進(jìn)入體腔，穿刺空腔臟器壁（胃，結(jié)腸，陰道，膀胱）進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù)操作，完成腹腔內(nèi)臟器手術(shù)。它具有創(chuàng)傷更小、無皮膚瘢痕等優(yōu)點(diǎn)。NOTES最大的優(yōu)點(diǎn)在于無手術(shù)切口，達(dá)到真正的無痕。目前NOTES大多仍處于動物實(shí)驗(yàn)階段，在臨床的應(yīng)用也處于初步階段。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)具有視野寬廣、立體感強(qiáng)和精細(xì)度高等傳統(tǒng)腹腔鏡所不具備的優(yōu)點(diǎn)，特別適用于手術(shù)空間小、需要精確切除的手術(shù)。但也存在一些問題，如壓力和觸覺的喪失，無法感覺鉗夾的力量，而且價格昂貴，在很大程度上限制了其發(fā)展。而且，機(jī)器人手術(shù)與普通的腹腔鏡手術(shù)相比是否存在優(yōu)勢，還需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)證實(shí)。

    （二）直腸癌的新輔助放化療

    Ⅱ期和Ⅲ期直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率高，推薦行新輔助放化療。新輔助放化療可使瘤體縮小、降期甚至完全消失，提高根治切除（R0）率，提高保肛率，降低局部復(fù)發(fā)率。術(shù)前放化療推薦使用靜脈滴注氟尿嘧啶（5-FU）或口服卡培他濱聯(lián)合同步放療。臨床完全緩解是指直腸指診、影像學(xué)檢查、活檢病理等均未見腫瘤殘留。隨著新輔助治療的不斷改進(jìn)，臨床完全緩解率不斷升高，達(dá)到25%以上。由于已有的診斷手段難以準(zhǔn)確的判斷臨床完全緩解患者是否達(dá)到了病理完全緩解。因此，對于達(dá)到臨床完全緩解的患者，我們需要非常慎重地權(quán)衡患者近期安全和遠(yuǎn)期安全的關(guān)系，選擇進(jìn)行單純的臨床觀察，或是經(jīng)肛局部切除，還是行經(jīng)腹根治性切除術(shù)。

    （三）結(jié)腸癌的術(shù)后輔助化療

    Ⅰ期結(jié)腸癌術(shù)后不需要行輔助放化療。Ⅱ期結(jié)腸癌患者，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無以下高危因素：組織學(xué)分化差（Ⅲ或Ⅳ級）、T4期、血管淋巴管浸潤、術(shù)前腸梗阻或腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足12枚。（1）無高危因素的Ⅱ期結(jié)腸癌患者，建議進(jìn)行隨訪觀察，或者使用氟尿嘧啶類藥物單藥化療。（2）有高危因素的Ⅱ期結(jié)腸癌患者、Ⅲ期和Ⅳ期結(jié)腸癌患者術(shù)后建議行輔助化療?；煼桨竿扑]選用5?FU+亞葉酸鈣（LV）、卡培他濱、5-FU+LV+奧沙利鉑（FOL**）或卡培他濱+奧沙利鉑（CapeOx）方案，療程一般為6個月。

    （四）直腸癌的術(shù)后輔助放化療

    Ⅰ期直腸癌術(shù)后不需要行輔助放化療，Ⅱ期直腸癌的化療原則與Ⅱ期結(jié)腸癌相同。Ⅱ、Ⅲ期中下段直腸癌（距肛緣≤12 cm）患者，如果術(shù)前檢查提示需要行新輔助放化療但未行新輔助放化療，術(shù)后應(yīng)接受輔助放化療，包括5-FU±LV或FOL**或卡培他濱方案，然后進(jìn)行同期持續(xù)輸注5-FU+LV+放療或同期卡培他濱+放療，然后再進(jìn)行5-FU+LV或FOL**或卡培他濱的輔助化療方案。Ⅱ和Ⅲ期直腸癌如果術(shù)前曾行新輔助放化療，術(shù)后一般不再行術(shù)后放療，但是還需要行術(shù)后化療（術(shù)前和術(shù)后化療的總療程約為6個月），術(shù)后再行輔助化療可使總生存率提高3%～4%。術(shù)后放療的缺點(diǎn)是：放療敏感性降低、放射性腸炎的發(fā)生率增高。因此，如果術(shù)前檢查提示術(shù)后需要放療，最好在術(shù)前實(shí)施新輔助放化療。上段直腸癌（距肛緣>12 cm）術(shù)后一般不推薦行輔助放療。

    （五）結(jié)直腸癌的靶向治療和基因治療

    結(jié)直腸癌常用的靶向藥物包括西妥昔單抗和貝伐單抗。前者以表皮生長因子受體為靶點(diǎn)；后者以血管內(nèi)皮生長因子為靶點(diǎn)。貝伐單抗聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康可顯著提高轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的生存期。西妥昔單抗只對KRAS野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者有效。對伊立替康和奧沙利鉑均無效或者有化療禁忌的結(jié)直腸癌患者，也可單獨(dú)使用西妥昔單抗治療。靶向治療目前不推薦用于Ⅱ～Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的術(shù)后化療。目前已有多種結(jié)直腸癌的基因治療方法正在研究之中，p53和針對血管生長因子的基因治療在初步臨床試驗(yàn)已取得令人鼓舞的效果，基因?qū)蛐灾委熞舱谘芯恐小?br />
    （六）結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移的治療進(jìn)展

    近年來的研究表明，肝轉(zhuǎn)移灶如果能根治性切除，患者5年生存率為30%～50%。因此，對于那些能根治性切除的肝轉(zhuǎn)移灶應(yīng)盡可能手術(shù)切除。對于那些有潛在根治性切除可能性的患者，可考慮采用強(qiáng)化的聯(lián)合化療方案和加用靶向治療的藥物。靶向藥物的應(yīng)用使肝轉(zhuǎn)移灶的切除率從32%提高至60.3%，但是關(guān)于結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶是一期切除還是二期分階段切除，目前還存在爭議。

    綜上所述，近年來結(jié)直腸癌在診斷和治療方面都有了重大的進(jìn)展，使患者的生存時間明顯延長，生活質(zhì)量有了顯著提高。但是，對于各種新技術(shù)和新方法，應(yīng)權(quán)衡利弊，以患者病情需要為根本，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，使其發(fā)揮最大的價值；切忌以開展新技術(shù)為目的，盲目跟風(fēng)。（傅傳剛 高顯華）