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    危重型哮喘病情危急，死亡率高，正確判斷病情、及時足量使用激素、適時使用機械通氣、根據(jù)病情恰當(dāng)調(diào)整呼吸模式及參數(shù)，可大大提高搶救的成功率。甲基強的松龍已成為治療重型哮喘的首選藥物，有條件使用氦氧混合氣（H2liox）亦是有效治療方法之一，體外生命支持（FCLS）可進一步提高搶救的成功率。本文重點介紹危重型哮喘的診斷與治療。


    1 危重型哮喘的診斷

    1.1 病史
    哮喘嚴(yán)重發(fā)作，有插管史，高碳酸血癥、縱隔氣腫、氣胸以及長期口服激素治療仍需住院者；就診達2年以上，有持續(xù)癥狀生命質(zhì)量下降；有呼吸衰竭、瀕死發(fā)作，特別是氣管插管者更易再發(fā)，有學(xué)者認為有否氣管插管機械通氣是哮喘預(yù)后的重要指標(biāo)之一。

    1.2 危重哮喘的表現(xiàn)
    （1）患者面色蒼白、口唇發(fā)紺、氣急逐漸加重，呼吸極度困難，痰液黏稠不易咳出。
    （2）端坐呼吸、疲勞狀態(tài)、易怒、焦躁、大汗淋漓、脫水貌。
    （3）有激素依賴和長期應(yīng)用β2受體激動劑史，正在使用或剛剛停用糖皮質(zhì)激素，曾因哮喘住院或近期的哮喘持續(xù)狀態(tài)發(fā)作，發(fā)作頻繁的不穩(wěn)定哮喘，并發(fā)慢性支氣管炎，病情進行性加重在數(shù)天或數(shù)周以上。
    （4）昏迷、意識障礙、胸鎖乳突肌收縮、典型三凹征、胸廓過度膨脹、低血壓、心律＞130次／min 、奇脈、哮鳴音消失提示廣泛的氣道阻塞，病情危重。
    （5）Ｘ線表現(xiàn)為肺充氣過度，氣胸或縱隔氣腫。心電圖呈肺性Ｐ波，電軸右偏，竇性心動過速。血氣分析：pH＜7.30，PaO２＜８kPa（60mmHg），PaCO2＞6.67kPa（50mmHg）。肺功能：PEFR或FEV1一般在預(yù)計值的40％～70％。

    2 危重型哮喘的藥物治療

    2.1 β2受體興奮劑
    具有舒張支氣管平滑肌，緩解哮喘的作用。由于吸入β2受體興奮劑有起效快、副作用少的特點，故臨床上常采用的應(yīng)用方法是：霧化吸入舒喘靈2.5mg，每20min 1次，持續(xù)1h，此后改為2h 1次，持續(xù)數(shù)小時。有認為吸入氣霧劑方法簡便，可收到較好效果。但大多學(xué)者認為霧化吸入藥液療效更為可靠，因為：（1）霧化吸入可以持續(xù)吸入大劑量藥液，進入小氣道的藥物劑量可能多于氣霧劑的吸入；（2）重癥患者由于呼吸急促或吸入氣流速度過低，故使用氣霧劑難以奏效。此類藥物不宜長期、單一使用，也不宜過量應(yīng)用，否則可引起骨骼肌震顫、心律失常等不良反應(yīng)。關(guān)于靜脈注射β2受體興奮劑，因?qū)π呐K的副作用較大，多不主張采用。對無心臟疾患、40歲以下的病人，必要時可采用舒喘靈0.5mg靜脈滴注，滴速控制在2.8μg/min。

    2.2 茶堿類藥物
    具有舒張支氣管平滑肌、興奮呼吸中樞和呼吸肌及抗炎和免疫調(diào)節(jié)等作用。使用茶堿類藥物的關(guān)鍵在于控制好血中茶堿的濃度。由于茶堿的“治療窗”窄，以及茶堿代謝存在較大的個體差異，可引起心律失常、血壓下降、甚至死亡，故應(yīng)監(jiān)測茶堿的血藥濃度，及時調(diào)整濃度和滴速。當(dāng)血藥濃度維持在５～15mg/L時，可以獲得較好的治療效果，同時將副作用的發(fā)生控制在最低水平。我院在治療中對未接受茶堿治療的患者，給予負荷量氨茶堿5mg/kg在15min內(nèi)靜脈注射，隨后按0.5～1.0mg/（kg/h）的速度持續(xù)靜滴或口服控釋長效茶堿維持（如葆樂輝0.4g,1～2次/d），并監(jiān)測血漿氨茶堿濃度，使其穩(wěn)定在5～15mg/L，無嚴(yán)重副作用發(fā)生。

    2.3 糖皮質(zhì)激素
    激素對控制哮喘炎癥過程有效，是目前治療重癥支氣管哮喘最有效的藥物。激素具有抗炎、逆轉(zhuǎn)由于長期使用β２受體激動所致的β２亞敏感性，增加β２受體的數(shù)量和親和力，增加β２受體的反應(yīng)性，是治療重型哮喘不可缺少的。但由于其不能立即生效，即使靜脈用藥也需４～６h才能起平喘作用，故應(yīng)盡早使用，同時給予支氣管舒張劑。以前，采用地塞米松15～20mg/d靜點，但起效慢，半衰期長，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用時間長等缺點，目前我院多采用甲基強的松龍120～240mg立即靜注，以后每4～8h靜注20～40mg奏效后改為肌注，3天后減量，1周左右漸停藥，療效顯著，具有半衰期短（0.5h）、起效迅速、副作用小的優(yōu)點，甚至對使用地塞米松效果不理想的患者改用甲基強的松龍亦能取得滿意的效果，故我們認為在重型哮喘患者的搶救中，甲基強的松龍為首選的糖皮質(zhì)激素。

    2.4 其他
    如白三烯受體拮抗劑。白三烯是重要的參與氣道慢性炎癥的細胞組分，其具有收縮支氣管平滑肌和引起氣道炎癥的作用。而激素對白三烯的合成影響不大。我們曾給予對激素治療效果差的患者服用白三烯受體拮抗劑（如安可來），對部分患者有良好的療效。

    3 危重型哮喘的非藥物治療

    3.1 氦氧混合氣（H2liox）
    氦氣是一種低密度氣體，在氣道內(nèi)以層流的形式流動，其所產(chǎn)生的氣道阻力遠低于湍流，因此，吸入H2liox產(chǎn)生的氣道阻力遠低于吸入空氣所產(chǎn)生的氣道阻力。目前，臨床采用氦氧的濃度比分別為80∶20、70∶30、60∶40重型哮喘患者通過面罩吸入H2liox能夠快速降低氣道阻力，減少呼吸肌做功，顯著降低氣道峰壓，避免合并癥的發(fā)生。雖然H2liox在治療哮喘方面有起效較快、無副作用的優(yōu)點，但國內(nèi)氦氣來源困難，價格昂貴，難以臨床推廣應(yīng)用。臨床應(yīng)用以H2liox為驅(qū)動氣源霧化吸入β２受體激動劑，二者具有良好的協(xié)同作用。H2liox為氣源，除其自然作用外，還可促使吸入藥物向中、小氣道的彌散和沉積。相對增加β２受體激動劑與氣道黏膜β２受體結(jié)合的機會。從而有助于吸入藥物的療效。故此方法具有積極的臨床治療意義。有資料表明，高濃度的一氧化氮僅能使PEER、FEV1提高１５％，這說明一氧化氮尚不能作為哮喘的治療手段應(yīng)用于臨床。

    3.2 機械通氣
    重度哮喘患者經(jīng)支氣管擴張劑、激素、氧療，充分補液和堿劑等積極治療，大多數(shù)患者可得到緩解，但仍有部分患者治療無效。對藥物治療無效者應(yīng)及時建立人工氣道，保持呼吸道通暢，與呼吸機連成密閉氣進行機械通氣，以取得滿意療效。一般認為當(dāng)哮喘患者出現(xiàn)已下情況之一時可考慮作氣管插管，應(yīng)用機械輔助呼吸：
    （1）心跳呼吸停止；
    （2）嚴(yán)重意識障礙、譫妄或昏迷；
    （3）紫紺明顯，PaO2＜7.98kPa；
    （4）PaCO2＞6.67kPa；
    （5）pH＜7.25，且在繼續(xù)降低；
    （6）心動過速（成人≥140次/min，兒童≥180次/min）或有血壓下降。
    機械通氣方法：
    （1）帶有壓力表的簡易手控呼吸囊裝置。具有吸氧濃度高、潮氣量小、調(diào)節(jié)方便，可與患者呼吸同步，能較快地改善缺氧減少CO2潴留等優(yōu)點。亦可同時霧化吸入β2受體激動劑，常為使用呼吸機前的過渡階段。缺點是手法要求較高，難以長時間堅持。
    （2）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和呼吸末正壓通氣（PEEP）。CPAP可以通過機械作用擴張支氣管以增加呼吸肺容量，降低功能殘氣量，減少吸氣肌負荷。而PEEP不僅可以減少吸氣肌負荷，并可避免進一步引起肺過度充氣和肺膨脹所需吸氣閾負荷，即內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEP-i）的增加。PEEP擴張氣道，降低吸氣阻力，使吸氣時間縮短，減少吸氣時間與總呼吸周期比（Ti／Ttot），可增加呼吸量。由于肺胸壁彈性回縮壓增加，呼氣流量和FEV1可增加。PEEP可擴張萎縮的氣道和肺泡，消除大量黏痰，使氣體分布均勻、改善通氣血流比值。PEEP還可防止痰拴在終末氣道阻塞引起的肺泡壓力過高和肺泡膨脹破裂。嚴(yán)重氣道阻塞患者在機械通氣加用PEEP后可改善動脈血氧合。但隨著PEEP的增加，可增加肺容積、氣道壓、胸內(nèi)壓，可使血壓下降。因此，PEEP對嚴(yán)重哮喘患者具有潛在的危險性，須注意。哮喘患者對CPAP治療，呼吸末壓力為（0.506±0.274）kPa時感覺最舒適PEEP，一般以0.294～0.490kPa較為安全。
    （3）高頻通氣（HFV）。鼻導(dǎo)管連接高頻呼吸機，參數(shù)：呼吸頻率200～400次/min，壓力0.08～0.25kPa。通常15～60min內(nèi)呼吸困難改善，神志轉(zhuǎn)清，24h內(nèi)病情得以控制?；ㄙM少、方便是其優(yōu)點，但不易排除潴留的CO2，氧氣濕化不充分。我院搶救3例均成功。
    （4）控制性低通氣量輔助呼吸（MCHV）。哮喘時氣道反應(yīng)性高，支氣管廣泛痙攣，氣道阻力顯著增加，常規(guī)機械通氣并發(fā)癥較高并因通氣不均勻，局部“活瓣”機制，易形成局部肺氣腫，通氣/血流比進一步失調(diào)，造成動脈血氧分壓降低。有學(xué)者應(yīng)用MCHV方法成功、安全地搶救了哮喘并呼吸衰竭的病人。參數(shù)：呼吸頻率10～15次/min，潮氣量8～12ml/kg。通過減低頻率和潮氣量，使每分通氣量控制在能使PaCO2略有下降的最小值。采用此法時尚應(yīng)給予的治療措施：①安定、嗎啡或度冷丁來消除自主呼吸保持患者鎮(zhèn)靜；②氣管內(nèi)滴入生理鹽水200～400ml/d，使痰液稀釋，加以吸引，使氣道通暢。
    （5）體外生命支持（ECLS）。該法是把患者的靜脈血抽出，經(jīng)過肺膜（ECMO），排除CO2，增加O2，再輸回體內(nèi)。經(jīng)其他方法治療無效的病人，應(yīng)用此法后，動脈血氣迅速正常，24h后支氣管痙攣緩解。