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牛分枝桿菌（BCG）的膀胱內(nèi)給藥是淺表（非肌肉浸潤性）膀胱癌輔助治療的一種主要方式。雖然通常耐受性良好，但可能出現(xiàn)局部和全身感染性并發(fā)癥。

發(fā)病機(jī)制

由卡介苗（BCG），導(dǎo)致感染性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展的機(jī)理尚不完全清楚。其在癌癥中作為免疫治療劑的作用機(jī)制尚不完全清楚，但有證據(jù)表明，特定輔助T細(xì)胞細(xì)胞因子譜的詳細(xì)描述稱為“Th1應(yīng)答”，是其機(jī)制的組成部分。這可能導(dǎo)致抑制劑/輔助T細(xì)胞比率的改變。關(guān)于與膀胱內(nèi)BCG相關(guān)的并發(fā)癥是否代表過敏反應(yīng)或持續(xù)活動(dòng)性感染的文獻(xiàn)中存在相當(dāng)多的爭(zhēng)論。超敏性假說基于肉芽腫的存在和可恢復(fù)的生物的缺乏而獲得早期信任。關(guān)于由BCG引起的并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)理的兩種觀點(diǎn)都具有優(yōu)點(diǎn)，并且兩者都可能在播散性感染的表現(xiàn)中起作用。生物體最有可能通過破壞尿路上皮細(xì)胞獲得淋巴管和血液，并且與其他分枝桿菌感染一樣，可以傳播到各種部位。這些遠(yuǎn)端部位的表現(xiàn)可能反映了宿主免疫狀態(tài)改變后的感染的初始傳播或甚至重新激活，過敏反應(yīng)或兩者的組合。

臨床表現(xiàn)

卡介苗性膀胱炎-大多數(shù)患者在卡介苗（BCG）滴注后2至4小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)膀胱**癥狀，如排尿困難和頻率;低燒和不適可伴有這些癥狀，特別是在先前接受膀胱內(nèi)灌注的患者中。這種表現(xiàn)通常在48小時(shí)內(nèi)解決。系統(tǒng)性疾病-卡介苗膀胱灌注最嚴(yán)重的并發(fā)癥與播散性感染有關(guān)。膿毒癥是最暴發(fā)的表現(xiàn)，但也可能出現(xiàn)許多器官的感染。膿毒癥，可發(fā)生典型的敗血癥綜合征，伴有發(fā)熱，嚴(yán)重，低血壓，彌散性血管內(nèi)凝血和呼吸衰竭。這些表現(xiàn)可能是由于高水平的細(xì)胞因子直接釋放到血液中作為超敏反應(yīng)的一部分（所謂的細(xì)胞因子風(fēng)暴）。肝炎-肉芽腫性肝炎很少出現(xiàn)為BCG膀胱灌注的早期或晚期并發(fā)癥。肺炎，一些常規(guī)胸部X線攝片和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）掃描的粟粒狀結(jié)節(jié)或間質(zhì)模式在一些傳播性BCG感染患者中發(fā)生，最常見于膿毒癥。骨髓炎是另一種罕見的播散性BCG感染并發(fā)癥。大多數(shù)報(bào)道的病例涉及脊柱，可能是由于尿道通過Batson叢傳播。關(guān)節(jié)炎，膀胱內(nèi)BCG治療后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為0.5％~1％。關(guān)節(jié)痛是最常見的癥狀;鑒別診斷包括反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和化膿性關(guān)節(jié)炎。假肢裝置（起搏器，人工心臟瓣膜，矯形硬件）的患者似乎沒有增加膀胱內(nèi)BCG并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

診斷

樣本應(yīng)為染色抗酸桿菌和聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）在疑似播散卡介苗感染任何患者分枝桿菌DNA測(cè)試來獲得。當(dāng)臨床懷疑很高時(shí)，可以進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。

治療

卡介苗（BCG）滴注后出現(xiàn)輕微膀胱炎癥狀的患者（即使伴有低燒）通常也不需要除鎮(zhèn)痛藥以外的特殊治療。如上所述，癥狀通常在48小時(shí)內(nèi)消退。高于39.0oC的發(fā)燒可能偶爾會(huì)急劇發(fā)展，但不一定表示BCG感染。在這種情況下，可能無法區(qū)分傳染病和非傳染病。這些患者最好被觀察，評(píng)估，有時(shí)住院觀察。應(yīng)考慮使用氟喹諾酮類抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，直至確定發(fā)熱的病因。該方法將治療大多數(shù)非BCG細(xì)菌性尿路感染（UTI）并且還具有合理的抗分枝桿菌活性。BCG感染的主要征兆是復(fù)發(fā)性發(fā)熱，夜間出汗持續(xù)超過48小時(shí)。對(duì)于急性嚴(yán)重癥狀或持續(xù)超過48小時(shí)的癥狀，應(yīng)開具抗結(jié)核治療。患有播散性感染的患者也應(yīng)住院并接受含有或不含糖皮質(zhì)激素的抗結(jié)核藥物治療。發(fā)生嚴(yán)重到足以需要抗結(jié)核治療的感染性并發(fā)癥的患者通常不應(yīng)接受進(jìn)一步的BCG膀胱滴注。

抗結(jié)核治療，牛分枝桿菌對(duì)大多數(shù)抗結(jié)核藥物敏感，但吡嗪酰胺和環(huán)絲氨酸除外，它通常具有抗藥性。牛分枝桿菌對(duì)后代氟喹諾酮類抗生素也非常敏感。當(dāng)懷疑BCG敗血癥時(shí)，正式的傳染病咨詢是有用的，特別是如果癥狀對(duì)治療沒有快速反應(yīng)。以下是治療BCG感染患者的推薦方法：；對(duì)于滴注后48小時(shí)內(nèi)持續(xù)存在中度至重度膀胱炎癥狀的患者，我們的方法是使用氟喹諾酮（例如，每日一次500毫克左氧氟沙星）或異煙肼（INH;每日口服300毫克）。如果癥狀在一到兩周內(nèi)進(jìn)展或無法消退，INH應(yīng)繼續(xù)（或替代）和利福平（可每日口服600毫克）。如果癥狀反應(yīng)很快，另外兩周治療通常就足夠了;否則，應(yīng)給予治療三個(gè)月。在抗生素覆蓋期間短暫的兩到三周逐漸減少口服類固醇可能對(duì)難治性病例有幫助，并且還會(huì)延遲可能由類固醇免疫抑制引起的潛在BCG傳播。對(duì)于在膀胱外傳播的感染患者，建議至少使用三到六個(gè)月的多藥抗生素治療，具體取決于癥狀的嚴(yán)重程度和所涉及的器官系統(tǒng)。一種常見的方案由INH和利福平組成，為期六個(gè)月，為期兩個(gè)月，包括乙胺丁醇;這是基于結(jié)核感染的標(biāo)準(zhǔn)推薦療法。吡哆醇（B6）通常包含在異煙肼中以降低神經(jīng)毒性的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于膀胱外感染，可能需要幾天到幾周才能對(duì)BCG感染的發(fā)熱反應(yīng)對(duì)適當(dāng)?shù)目股刂委熥鞒龇磻?yīng)。由于擔(dān)心肝臟毒性，當(dāng)避免使用INH和/或利福平時(shí)，替代抗結(jié)核方案（包括乙胺丁醇，氟喹諾酮和阿米卡星）已用于老年患者。

糖皮質(zhì)激素，患有BCG敗血癥和其他播散性感染的患者，其中超敏反應(yīng)被認(rèn)為是發(fā)病機(jī)制的一個(gè)組成部分，已經(jīng)通過全身性類固醇進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)性治療，一旦癥狀消退，糖皮質(zhì)激素劑量通常逐漸減少。

預(yù)防

尚未證明有效措施可有效預(yù)防播散性卡介苗（BCG）感染的發(fā)生。在BCG之前篩查無癥狀患者的尿液分析尚未證實(shí)可以減少感染性并發(fā)癥?；加袩o癥狀性菌尿的患者在給予BCG前也不需要抗生素預(yù)處理。