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**陰囊會陰或骨盆任何鈍性或穿透性創(chuàng)傷可能會對尿道造成傷害。男性尿道在泌尿生殖膈肌水平分為前尿道和后尿道。前尿道損傷可能由直接打擊，跨騎傷害，器械或**骨折引起。相比之下，后尿道損傷通常發(fā)生在明顯的骨盆骨折，通常由機(jī)動車碰撞引起。尿道損傷在女性中較少見，因?yàn)榕阅虻蓝?，相對活動，并且缺乏與恥骨的顯著附著。

流行病學(xué)和病因

10％的骨盆骨折發(fā)生了后路（前膜性）尿道的創(chuàng)傷性損傷。機(jī)動車事故或職業(yè)傷害引起的鈍性創(chuàng)傷至少占90％，但穿透性創(chuàng)傷也可導(dǎo)致這些損傷。尿道最常在骨折中受損，破壞骨盆區(qū)域或引起恥骨聯(lián)合的復(fù)發(fā)。尿道損傷的風(fēng)險(xiǎn)因骨盆骨折的類型而異。高風(fēng)險(xiǎn)損傷包括同時(shí)發(fā)生的所有四個(gè)恥骨支的骨折或同側(cè)骨折的骨折，伴有骶骨，骶髂關(guān)節(jié)或髂骨的大量后部破壞。低風(fēng)險(xiǎn)損傷包括單支骨折和同側(cè)骨折，無后環(huán)破壞。隨著髖臼，髂骨和骶骨的孤立性骨折，尿道損傷的風(fēng)險(xiǎn)接近于零。當(dāng)明顯的骨盆骨折導(dǎo)致膀胱和前列腺向上移位時(shí)，發(fā)生后尿道破裂。恥骨前列腺韌帶的撕脫之后是膜狀尿道的拉伸，導(dǎo)致解剖學(xué)上的弱點(diǎn)，球膜交界處的部分或完全破壞。損傷的程度決定了最終缺損的長度，從尿道的伸長到完全橫斷，在大多數(shù)情況下可見橫切。在最不嚴(yán)重的情況下，當(dāng)前列腺尖端與骨盆底分離時(shí)，可能會出現(xiàn)膜性尿道的延長，從而使膀胱基部上升到骨盆中并產(chǎn)生血腫。這通常導(dǎo)致受損區(qū)域的纖維化和尿道的變窄，但很少在阻塞性瘢痕組織中。當(dāng)損傷更嚴(yán)重時(shí)，前列腺尖端實(shí)際上會撕裂，導(dǎo)致受傷區(qū)域的尿道完全橫切和瘢痕形成。因此，由此產(chǎn)生的狹窄在技術(shù)上是一種牽引缺陷，在尿道末端之間不存在管腔。骨盆骨折發(fā)生的大多數(shù)尿道損傷是牽張缺損，輕微分離。非常嚴(yán)重的創(chuàng)傷可能導(dǎo)致尿道末端的廣泛分離以及伴隨的膀胱或直腸損傷，這在多達(dá)18％的病例中可見。

診斷

對于生殖器或下腹部穿透性或鈍性創(chuàng)傷，或明顯的骨盆骨折，伴有上述一種或多種臨床癥狀或體征（例如，口腔血液）的患者，應(yīng)懷疑有尿道損傷。此類患者應(yīng)進(jìn)行逆行尿道造影（RUG），這通常可以診斷尿道損傷并確定損傷等級。損傷等級：1級傷害僅對尿道造成挫傷。盡管口腔可能有血，但RUG是正常的。2級傷害是拉傷，沒有任何尿道中斷。在RUG上，有伸長但沒有對比外滲，對比填充膀胱。3級傷害是尿道局部中斷傷。在RUG上，在損傷部位有對比外滲，但仍有一些對比進(jìn)入膀胱。4級傷害是尿道完全中斷。在RUG上，在損傷部位存在對比外滲，沒有任何對比進(jìn)入膀胱。5級損傷也是尿道完全橫斷，但有>2cm的牽引缺損或延伸到前列腺或**。尿道損傷量表強(qiáng)調(diào)尿道的牽引或伸展量以及由此產(chǎn)生的缺陷。雖然損傷等級可能是描述性的，但它們并不能準(zhǔn)確預(yù)測修復(fù)的類型或修復(fù)損傷所需的步驟。

治療

后尿道損傷的治療應(yīng)該包括恥骨上引流，如果可能的話還應(yīng)該使用Foley導(dǎo)管。如果遠(yuǎn)端胃腸道伴有損傷，可能需要轉(zhuǎn)移結(jié)腸造口術(shù)。沒有指出任何早期的修復(fù)嘗試，因?yàn)樗赡軐?dǎo)致大量出血，尿失禁和可能的勃起功能障礙。

確定性尿道重建的手術(shù)選擇，外傷性后尿道損傷的最終重建的手術(shù)選擇包括修復(fù)和重新排列。尿道修復(fù)意味著用縫線直接閉合損傷或缺損。尿道重新對準(zhǔn)意味著用導(dǎo)管支撐損傷或缺損，而沒有任何正式的修復(fù)嘗試，并允許它通過瘢痕愈合。修復(fù)和重新對準(zhǔn)都可以開放或內(nèi)窺鏡進(jìn)行。

即刻開放修復(fù)，立即開放修復(fù)涉及腹部或會陰探查，并在損傷后不久修復(fù)尿道缺損。這種治療方案過去很受歡迎，但由于陽痿率高，尿失禁率和狹窄復(fù)發(fā)率而逐漸減少。這些并發(fā)癥通常是由于急性出血，術(shù)野暴露差等因素，在試圖解剖和修復(fù)尿道期間對周圍結(jié)構(gòu)（例如神經(jīng)血管束）的損傷引起的。除非伴有膀胱頸損傷，直腸損傷或開腹性剖腹手術(shù)的其他適應(yīng)癥。

立即內(nèi)窺鏡下治療，該技術(shù)涉及在傷后立即（24至72小時(shí)）內(nèi)將導(dǎo)管穿過尿道缺損。它可以通過各種技術(shù)來實(shí)現(xiàn)，包括使用磁導(dǎo)或開放手術(shù)技術(shù)。對這種方法的最大危險(xiǎn)是與急性干預(yù)相關(guān)的可能的疾病，包括勃起功能障礙，尿失禁和其他結(jié)構(gòu)如直腸的損傷。

立即開放重新排列，開放式重新排列程序包括使用各種技術(shù)將導(dǎo)管穿過尿道缺損作為支架開放放置。與延遲技術(shù)相比，立即開放重新排列可以潛在地減少牽張缺陷的長度，從而減少狹窄形成的發(fā)生率和嚴(yán)重性。然而，一旦恥骨后血腫的填塞效應(yīng)被釋放，立即開放的方法與顯著出血的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

延遲內(nèi)窺鏡治療，延遲內(nèi)窺鏡治療是一種選擇，對于已經(jīng)穩(wěn)定足以在受傷后5至10天恢復(fù)，到手術(shù)室的患者可以選擇其他原因，例如整形外科器械，硬件放置或傷口護(hù)理干預(yù)。與即刻手術(shù)相比，延遲內(nèi)鏡定位導(dǎo)致大量出血的風(fēng)險(xiǎn)較低，因?yàn)榕枨谎[趨于更穩(wěn)定。延遲內(nèi)鏡修復(fù)，延遲內(nèi)鏡修復(fù)過去用于骨盆骨折尿道牽張缺損，這些缺損在長時(shí)間愈合后（傷后3至6個(gè)月）非常短。需要先進(jìn)的內(nèi)窺鏡技術(shù)，使用逆行放置的剛性示波器和順行放置的柔性示波器來執(zhí)行。另一種技術(shù)是將內(nèi)窺鏡尖銳導(dǎo)絲穿過缺損以建立連續(xù)性，然后切除或擴(kuò)張導(dǎo)管的狹窄和放置。盡管延遲內(nèi)窺鏡修復(fù)可以建立尿道連續(xù)性，但是大多數(shù)患者仍然需要隨后的內(nèi)窺鏡操作或間歇性導(dǎo)管插入術(shù)。一般不推薦延遲內(nèi)鏡修復(fù)，因?yàn)閲?yán)重的狹窄復(fù)發(fā)率和對直腸等周圍器官的潛在傷害。

延遲開放修復(fù)，盡管在骨盆骨折尿道損傷的最終治療中沒有一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)的治療方式，但是急性放置恥骨上導(dǎo)管尿流改道，然后在3到6個(gè)月內(nèi)延遲修復(fù)已成為最廣泛接受的治療方法選項(xiàng)。

一期會陰吻合尿道成形術(shù)，大多數(shù)骨盆骨折尿道損傷缺損可以通過一期會陰吻合尿道成形術(shù)重建。這種非常通用的手術(shù)可以通過允許延髓尿道采取更直接的吻合途徑來克服長期閉塞性狹窄。因此，只有不常見，極其復(fù)雜的狹窄需要腹部手術(shù)入路或置換尿道成形術(shù)。一期會陰吻合尿道成形術(shù)的結(jié)果非常好，原發(fā)性勃起功能障礙的發(fā)生率較低，如果患者膀胱頸功能上課，則保留節(jié)制。在青春期前的男孩中，治療效果不佳。