2014年9月23日,美國心臟學(xué)會(AHA)/美國心臟病學(xué)會(ACC)發(fā)布2014年非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)管理指南;該指南是對2007年ACC/AHA不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南及其后續(xù)更新的首次完整修訂。在2015CIT大會上,何奔教授介紹了該指南的四大亮點(diǎn)。
一、新定義
1. NSTE-ACS
新指南將不穩(wěn)定性心絞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)統(tǒng)稱為NSTE-ACS,其意圖是強(qiáng)調(diào)UA和NSTEMI之間的連貫性。這一改變強(qiáng)調(diào)UA和NSTEMI是密切相關(guān)的兩種情況,二者的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)相似,但嚴(yán)重程度有所不同。兩者的主要差別在于缺血是否嚴(yán)重到使得心肌損傷所產(chǎn)生的心肌損害標(biāo)志物足以被檢測到。另外,《指南》還指出就診時通常難以區(qū)分UA和NSTEMI患者。
2. 缺血指導(dǎo)的策略
“缺血指導(dǎo)的策略”(ischemia guided strategy)取代了既往指南中“初始保守管理”(initial conservative management)的提法,這一變化更加清晰地描述了應(yīng)用缺血指導(dǎo)策略的病理生理學(xué)基礎(chǔ)及其合理性。這一名稱更改的目的大概有兩點(diǎn)。第一,高?;颊咴缙诮槿胫委煹挠^點(diǎn)已經(jīng)基本被接受,而早期或一開始即使接受保守治療,許多措施也是時刻在為介入治療進(jìn)行鋪墊的,保守治療本身已變得更為積極。新指南也強(qiáng)調(diào),低?;颊呒词挂婚_始接受保守治療,按照指南用藥獲益也更多。其次,這一名稱更改可以與ST段抬高型ACS及心肌梗死指南接軌。
(圖片來源:聶紹平。2014年AHA/ACC非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南中文精編解讀)二、心臟生物標(biāo)記物
在NSTE-ACS患者治療領(lǐng)域最快速的進(jìn)展之一就是心臟肌鈣蛋白的應(yīng)用。即使在美國還沒有應(yīng)用高敏肌鈣蛋白,但是肌鈣蛋白檢測的敏感性在不斷提高。提高檢測心肌壞死的診斷準(zhǔn)確性的有前景的方法是檢測心臟肌鈣蛋白絕對變化值,這比傳統(tǒng)的檢測相對變化值更準(zhǔn)確。
(圖片來源:聶紹平。2014年AHA/ACC非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南中文精編解讀)三、抗血小板/抗凝治療
1. 抗血小板治療:關(guān)于P2Y12的推薦
2. 抗凝治療
四、出院后治療
**DE(A:阿司匹林、抗心絞痛藥物及ACEI;B:β受體阻斷劑與血壓;C:膽固醇與吸煙;D:飲食與糖尿?。籈:培訓(xùn)與鍛煉)仍有助于指導(dǎo)治療。
應(yīng)向NSTE-ACS患者提供基于證據(jù)的管理計(jì)劃(例如指南指導(dǎo)的藥物治療)、改善藥物依從性、及時的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)隨訪、適當(dāng)飲食和運(yùn)動以及二級預(yù)防干預(yù)措施。
五、其他治療
1. 獲益
推薦65歲及以上患者與心血管疾病高?;颊咦⑸浞窝浊蚓呙纾á瘢珺)2. 未獲益
(1)不推薦NSTE-ACS患者服用抗氧化維他命補(bǔ)充劑(如維生素E、C或β胡蘿卜素)進(jìn)行二級預(yù)防(Ⅲ,A)(2)不推薦NSTE-ACS患者服用葉酸,無論是否與維生素B6與B12聯(lián)用(Ⅲ,A)(3)不推薦NSTE-ACS患者使用NSAID(Ⅲ,B)(5)不推薦NSTE-ACS患者使用雌性激素治療進(jìn)行二級預(yù)防(Ⅲ,A)上述亮點(diǎn)及改變反映了ACS治療過程的變化趨勢。因此,新指南是一部內(nèi)容詳盡、證據(jù)充分、實(shí)踐性強(qiáng)的ACS指南,必將為臨床實(shí)踐提供更有價值的指導(dǎo)。
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