13起通報案例警示：醫(yī)院、醫(yī)生執(zhí)業(yè)容易掉進哪些“坑”？
聰明的人一般不會在別人栽倒的地方再一次掉進“坑”里。
最近，吉林省衛(wèi)健委通報處罰了13件醫(yī)院管理及醫(yī)生執(zhí)業(yè)不規(guī)范案件。在這13起案件中，以未按規(guī)定填寫病歷資料最多，共計6件，未按規(guī)定實施醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度3件居次位，另外還有“違反放射治療操作規(guī)范、規(guī)程實施照射”、“使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作”、“利用職務(wù)之便，非法收受財物”、“未按規(guī)定履行告知義務(wù)且未按規(guī)定填寫病歷資料”案各1件。
值得注意的是，這些“司空見慣”的案件卻發(fā)生在一些大醫(yī)院，說明“大人”也會犯“小孩”的錯。這里筆者將分類從“違規(guī)”事實、法律規(guī)定和在醫(yī)院管理以及醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中如何避免等方面予以分析，以給廣大醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員提個醒，以期引以為戒。
未按規(guī)定填寫病歷資料案
被通報此類案件共6件，分別發(fā)生在吉林省人民醫(yī)院、吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院、吉林大學(xué)口腔醫(yī)院等6位醫(yī)師身上，其主要違法事實均為“未按規(guī)定填寫病歷資料”，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》（以下簡稱《條例》）第四十七條第（四）項，給予“1、警告；2、罰款人民幣1萬元”的處罰。
那么《條例》中有關(guān)“病歷資料填寫”做出了哪些“規(guī)定”呢？
《條例》第十五條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。因緊急搶救未能及時填寫病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
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發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其近親屬，解決醫(yī)療糾紛的合法途徑;有關(guān)病歷資料、現(xiàn)場實物封存和啟封的規(guī)定;有關(guān)病歷資料查閱、復(fù)制的規(guī)定。患者死亡的，還應(yīng)當(dāng)告知其近親屬有關(guān)尸檢的規(guī)定（第二十三條）。
發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存、啟封病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下進行。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。病歷尚未完成需要封存的，對已完成病歷先行封存;病歷按照規(guī)定完成后，再對后續(xù)完成部分進行封存。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對封存的病歷開列封存清單，由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章，各執(zhí)一份。病歷資料封存后醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決，或者患者在病歷資料封存滿3年未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)療機構(gòu)可以自行啟封。（第二十四條）
由此可見，“病歷資料”是認定醫(yī)療服務(wù)行為是否“合規(guī)”，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員有無錯誤，是否承擔(dān)“侵權(quán)責(zé)任”的關(guān)鍵證據(jù)，因此不但《條例》有規(guī)定，《民法典》也有規(guī)定。
《條例》第四十七條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員“未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補記搶救病歷”的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責(zé)令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
關(guān)于“醫(yī)療損害責(zé)任”，《民法典》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄等病歷資料?；颊咭蟛殚啞?fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時提供。（第一千二百二十五條）
患者在診療活動中受到損害，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料，有其之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。（第一千二百二十二條）
患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。（第一千二百一十八條）
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