小心別把兒童類百日咳綜合征診斷為百日咳
2019-06-29 15:25
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責任編輯：IIYI編輯部
[導讀] 世界衛(wèi)生組織（WHO）的近年來統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，即使在白喉-百日咳-破傷風聯(lián)合疫苗（DTP）高覆蓋率下，百日咳發(fā)病率依然有穩(wěn)定小幅增多趨勢[2]。在引起重視的同時，臨床醫(yī)生遇到類百日咳綜合征一定要綜合分析，畢竟臨床表現(xiàn)非常局限，把握醫(yī)學整體觀，是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的總趨勢。醫(yī)學整體觀要求我們：臨床要積極查找病因，切莫把類百日咳綜合征當作百日咳對待，兩種處理原則不盡相同。
癥狀雷同病不同，探究病因才正統(tǒng)。臨床表現(xiàn)太局限，治療原則莫跑偏。
一、定義及病因
百日咳由革蘭陰性鮑特菌屬的多型性桿菌引起的一種傳染性很強的呼吸道傳染病。其病因主要為百日咳桿菌(百日咳鮑特菌)。類百日咳綜合征，顧名思義，不能診斷為百日咳，是指類似百日咳癥狀的一組癥候群，其病因復雜，包括病毒在內的其他病原：如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、肺炎支原體、衣原體等。最近，謝金紅[1]等對兒童類百日咳綜合征491例病原學分析顯示：類百日咳綜合征由多種病原感染所致，以病毒感染為主，病毒中呼吸道合胞病毒感染居首位，其次是副流感病毒-Ⅲ；細菌感染以流感嗜血桿菌為主；沙眼衣原體主要集中在3月齡患兒；混合感染以病毒并細菌感染檢出率較高。所以，類百日咳綜合征不是最終診斷。只是混跡于百日咳疾病的另一類呼吸道感染性疾病，臨床應該認真加以鑒別。
二、臨床特征
百日咳及類百日咳綜合征典型臨床表現(xiàn)已陣發(fā)性痙攣性咳嗽，咳嗽終末伴有雞鳴樣吸氣性吼聲和外周血淋巴細胞增多為特征。但＜6個月低齡嬰兒臨床表現(xiàn)不典型，多以咳嗽后屏氣、陣發(fā)性發(fā)紺、窒息伴心動過緩作為主要表現(xiàn)。有研究報道，年齡在6個月以內百日咳患兒陣發(fā)性痙攣性咳嗽僅占10.0％，咳嗽后呼吸暫停占18.0％；新生兒百日咳表現(xiàn)為呼吸暫停比例為90.0％，咳嗽伴發(fā)呼吸困難占57.6％[2]。其原因可能與兒童呼吸道解剖結構發(fā)育不完善及病理生理特點有關。臨床未接種百白破疫苗的嬰兒百日咳鮑特菌感染率較高，據(jù)王琨[3]等報道，>3個月齡組百日咳鮑特菌感染并不少見，≤3個月組和>3個月組患兒的臨床表現(xiàn)無明顯差別；肺炎支原體、人鼻病毒和副流感病毒-Ⅲ是引起類百日咳的主要病原，單純從臨床表現(xiàn)不能區(qū)別百日咳與類百日咳綜合征。蔡永艷[4]等報告百日咳組發(fā)病時間集中于6~8月，而類百日咳綜合征組發(fā)病時間集中于12~2月；對于既往有百日咳疫苗預防接種史者，百日咳組占比低于類百日咳綜合征組。所以，在臨床上，兩種疾病可以大致從患兒年齡、發(fā)病時間節(jié)點、有無百日咳疫苗預防接種史等方面加以判斷與區(qū)別。
三、診斷指導
1.百日咳診斷標準
臨床疑似百日咳，實驗室分離到百日咳桿菌、百日咳桿菌聚合酶鏈反應檢測陽性或單份血清百日咳毒素抗體（PT-Ig）＞1000ng/L[5]；
2.類百日咳綜合征診斷標準：
出現(xiàn)百日咳樣癥狀，但百日咳病原學檢查陰性可以臨床診斷。其它病原體檢測陽性有助于明確病因診斷。需要注意的是，結核病也是一種呼吸道傳染病，病因明確的支氣管結核引起類似癥狀者，不能歸于類百日咳綜合征范疇。
四、處理原則
1.百日咳的處理原則
（1）隔離治療：自發(fā)病后隔離40天，或至痙攣性咳嗽出現(xiàn)后隔離30天。接觸者觀察21天。
（2）盡早給予抗生素治療及對癥治療，防止并發(fā)癥。對低齡兒特別是＜3個月的百日咳患兒出現(xiàn)咳嗽后反復屏氣、低氧血癥、心跳呼吸停止等情況時，盡早機械通氣、并加強呼吸道管理；若患兒痙攣性咳嗽明顯時盡早鼻飼管喂養(yǎng)，可預防經(jīng)口喂養(yǎng)時嗆奶引起吸人性肺炎風險；合并肺動脈高壓時使用米力農(nóng)積極降肺動脈壓可能有助于維護心血管功能，提高救治成功率[2]。但是米力農(nóng)對百日咳引起肺動脈高壓療效尚需進一步循證醫(yī)學證據(jù)。
（3）應用抗生素治療百日咳通常是基于臨床診斷而不是等實驗室確認。首選大環(huán)內酯類抗生素，如紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素或克拉霉素等，療效與用藥早晚有關，卡他期應用抗生素可以減輕甚至不發(fā)生痙咳，進入痙咳期后應用，則不能縮短百日咳的臨床過程，但可以縮短排菌期及預防繼發(fā)感染。除新生兒外均推薦紅霉素，其他大環(huán)內酯類抗生素可根據(jù)依從性和耐受性酌情選用；新生兒由于使用紅霉素有肥厚性幽門狹窄的風險，故不推薦使用，可使用阿奇霉素，需注意阿奇霉素可能導致致命心律不齊的風險[5]。
2.類百日咳綜合征的處理原則
（1）首先明確是否屬于類百日咳綜合征，需排除引起慢性咳嗽的兒科其它疾病或結核病。對于出現(xiàn)陣發(fā)性痙咳，外周血白細胞升高，且以淋巴細胞升高為主的患兒，應先行百日咳鮑特菌PCR檢測，排除百日咳的可能，以便及時隔離與處理。
（2）以預防和控制感染、對癥治療為主，抗生素選用上，除大環(huán)內酯類抗生素外，可選用廣譜類抗生素抗感染治療。給予化痰、止咳、霧化吸入，必要時機械支持等治療。
（3）積極查找病因，去除病因治療。重癥病毒感染應選擇廣譜抗生素預防和控制繼發(fā)細菌感染；肺炎支原體、衣原體仍推薦應用大環(huán)內酯類抗生素；流感病毒感染可應用流感病毒神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋抗病毒治療。
（4）中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)學是一個偉大的寶庫。中醫(yī)中藥對于類百日咳綜合征治療有其獨特優(yōu)勢，可以請中醫(yī)科會診，配合中醫(yī)中藥，提高治療效果。
五、小結
世界衛(wèi)生組織（WHO）的近年來統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，即使在白喉-百日咳-破傷風聯(lián)合疫苗（DTP）高覆蓋率下，百日咳發(fā)病率依然有穩(wěn)定小幅增多趨勢[2]。在引起重視的同時，臨床醫(yī)生遇到類百日咳綜合征一定要綜合分析，畢竟臨床表現(xiàn)非常局限，把握醫(yī)學整體觀，是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的總趨勢。醫(yī)學整體觀要求我們：臨床要積極查找病因，切莫把類百日咳綜合征當作百日咳對待，兩種處理原則不盡相同。
參考文獻
[1]謝金紅，彭東紅.兒童百日咳綜合征491例病原學分析.中國實用兒科雜志，2019，34（3）：230-232
[2]崔云，張育才，戎群芳，等.兒童重癥百日咳及類百日咳綜合征的臨床特征比較.中華實用兒科臨床雜志，2014，29（4）：270-273
[3]王琨，王宇清，郝創(chuàng)利，等.兒童百日咳與類百日咳綜合征的臨床特點分析.國際兒科學雜志，2018，45(6)：470-473
[4]蔡永艷，閻志新，伊文霞，等.百日咳與百日咳綜合征的鑒別與治療.現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2018，24（1）：125-127
[5]中華醫(yī)學會兒科學分會感染學組，中華兒科雜志編輯委員會.中華兒童百日咳診斷及治療建議.中華兒科雜志，2017，55（8）：568-572
一、定義及病因
百日咳由革蘭陰性鮑特菌屬的多型性桿菌引起的一種傳染性很強的呼吸道傳染病。其病因主要為百日咳桿菌(百日咳鮑特菌)。類百日咳綜合征，顧名思義，不能診斷為百日咳，是指類似百日咳癥狀的一組癥候群，其病因復雜，包括病毒在內的其他病原：如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、肺炎支原體、衣原體等。最近，謝金紅[1]等對兒童類百日咳綜合征491例病原學分析顯示：類百日咳綜合征由多種病原感染所致，以病毒感染為主，病毒中呼吸道合胞病毒感染居首位，其次是副流感病毒-Ⅲ；細菌感染以流感嗜血桿菌為主；沙眼衣原體主要集中在3月齡患兒；混合感染以病毒并細菌感染檢出率較高。所以，類百日咳綜合征不是最終診斷。只是混跡于百日咳疾病的另一類呼吸道感染性疾病，臨床應該認真加以鑒別。
二、臨床特征
百日咳及類百日咳綜合征典型臨床表現(xiàn)已陣發(fā)性痙攣性咳嗽，咳嗽終末伴有雞鳴樣吸氣性吼聲和外周血淋巴細胞增多為特征。但＜6個月低齡嬰兒臨床表現(xiàn)不典型，多以咳嗽后屏氣、陣發(fā)性發(fā)紺、窒息伴心動過緩作為主要表現(xiàn)。有研究報道，年齡在6個月以內百日咳患兒陣發(fā)性痙攣性咳嗽僅占10.0％，咳嗽后呼吸暫停占18.0％；新生兒百日咳表現(xiàn)為呼吸暫停比例為90.0％，咳嗽伴發(fā)呼吸困難占57.6％[2]。其原因可能與兒童呼吸道解剖結構發(fā)育不完善及病理生理特點有關。臨床未接種百白破疫苗的嬰兒百日咳鮑特菌感染率較高，據(jù)王琨[3]等報道，>3個月齡組百日咳鮑特菌感染并不少見，≤3個月組和>3個月組患兒的臨床表現(xiàn)無明顯差別；肺炎支原體、人鼻病毒和副流感病毒-Ⅲ是引起類百日咳的主要病原，單純從臨床表現(xiàn)不能區(qū)別百日咳與類百日咳綜合征。蔡永艷[4]等報告百日咳組發(fā)病時間集中于6~8月，而類百日咳綜合征組發(fā)病時間集中于12~2月；對于既往有百日咳疫苗預防接種史者，百日咳組占比低于類百日咳綜合征組。所以，在臨床上，兩種疾病可以大致從患兒年齡、發(fā)病時間節(jié)點、有無百日咳疫苗預防接種史等方面加以判斷與區(qū)別。
三、診斷指導
1.百日咳診斷標準
臨床疑似百日咳，實驗室分離到百日咳桿菌、百日咳桿菌聚合酶鏈反應檢測陽性或單份血清百日咳毒素抗體（PT-Ig）＞1000ng/L[5]；
2.類百日咳綜合征診斷標準：
出現(xiàn)百日咳樣癥狀，但百日咳病原學檢查陰性可以臨床診斷。其它病原體檢測陽性有助于明確病因診斷。需要注意的是，結核病也是一種呼吸道傳染病，病因明確的支氣管結核引起類似癥狀者，不能歸于類百日咳綜合征范疇。
四、處理原則
1.百日咳的處理原則
（1）隔離治療：自發(fā)病后隔離40天，或至痙攣性咳嗽出現(xiàn)后隔離30天。接觸者觀察21天。
（2）盡早給予抗生素治療及對癥治療，防止并發(fā)癥。對低齡兒特別是＜3個月的百日咳患兒出現(xiàn)咳嗽后反復屏氣、低氧血癥、心跳呼吸停止等情況時，盡早機械通氣、并加強呼吸道管理；若患兒痙攣性咳嗽明顯時盡早鼻飼管喂養(yǎng)，可預防經(jīng)口喂養(yǎng)時嗆奶引起吸人性肺炎風險；合并肺動脈高壓時使用米力農(nóng)積極降肺動脈壓可能有助于維護心血管功能，提高救治成功率[2]。但是米力農(nóng)對百日咳引起肺動脈高壓療效尚需進一步循證醫(yī)學證據(jù)。
（3）應用抗生素治療百日咳通常是基于臨床診斷而不是等實驗室確認。首選大環(huán)內酯類抗生素，如紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素或克拉霉素等，療效與用藥早晚有關，卡他期應用抗生素可以減輕甚至不發(fā)生痙咳，進入痙咳期后應用，則不能縮短百日咳的臨床過程，但可以縮短排菌期及預防繼發(fā)感染。除新生兒外均推薦紅霉素，其他大環(huán)內酯類抗生素可根據(jù)依從性和耐受性酌情選用；新生兒由于使用紅霉素有肥厚性幽門狹窄的風險，故不推薦使用，可使用阿奇霉素，需注意阿奇霉素可能導致致命心律不齊的風險[5]。
2.類百日咳綜合征的處理原則
（1）首先明確是否屬于類百日咳綜合征，需排除引起慢性咳嗽的兒科其它疾病或結核病。對于出現(xiàn)陣發(fā)性痙咳，外周血白細胞升高，且以淋巴細胞升高為主的患兒，應先行百日咳鮑特菌PCR檢測，排除百日咳的可能，以便及時隔離與處理。
（2）以預防和控制感染、對癥治療為主，抗生素選用上，除大環(huán)內酯類抗生素外，可選用廣譜類抗生素抗感染治療。給予化痰、止咳、霧化吸入，必要時機械支持等治療。
（3）積極查找病因，去除病因治療。重癥病毒感染應選擇廣譜抗生素預防和控制繼發(fā)細菌感染；肺炎支原體、衣原體仍推薦應用大環(huán)內酯類抗生素；流感病毒感染可應用流感病毒神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋抗病毒治療。
（4）中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)學是一個偉大的寶庫。中醫(yī)中藥對于類百日咳綜合征治療有其獨特優(yōu)勢，可以請中醫(yī)科會診，配合中醫(yī)中藥，提高治療效果。
五、小結
世界衛(wèi)生組織（WHO）的近年來統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，即使在白喉-百日咳-破傷風聯(lián)合疫苗（DTP）高覆蓋率下，百日咳發(fā)病率依然有穩(wěn)定小幅增多趨勢[2]。在引起重視的同時，臨床醫(yī)生遇到類百日咳綜合征一定要綜合分析，畢竟臨床表現(xiàn)非常局限，把握醫(yī)學整體觀，是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的總趨勢。醫(yī)學整體觀要求我們：臨床要積極查找病因，切莫把類百日咳綜合征當作百日咳對待，兩種處理原則不盡相同。
參考文獻
[1]謝金紅，彭東紅.兒童百日咳綜合征491例病原學分析.中國實用兒科雜志，2019，34（3）：230-232
[2]崔云，張育才，戎群芳，等.兒童重癥百日咳及類百日咳綜合征的臨床特征比較.中華實用兒科臨床雜志，2014，29（4）：270-273
[3]王琨，王宇清，郝創(chuàng)利，等.兒童百日咳與類百日咳綜合征的臨床特點分析.國際兒科學雜志，2018，45(6)：470-473
[4]蔡永艷，閻志新，伊文霞，等.百日咳與百日咳綜合征的鑒別與治療.現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2018，24（1）：125-127
[5]中華醫(yī)學會兒科學分會感染學組，中華兒科雜志編輯委員會.中華兒童百日咳診斷及治療建議.中華兒科雜志，2017，55（8）：568-572
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