小心別把兒童類百日咳綜合征診斷為百日咳
2019-06-29 15:25
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：IIYI編輯部
[導(dǎo)讀] 世界衛(wèi)生組織（WHO）的近年來統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，即使在白喉-百日咳-破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（DTP）高覆蓋率下，百日咳發(fā)病率依然有穩(wěn)定小幅增多趨勢(shì)[2]。在引起重視的同時(shí)，臨床醫(yī)生遇到類百日咳綜合征一定要綜合分析，畢竟臨床表現(xiàn)非常局限，把握醫(yī)學(xué)整體觀，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的總趨勢(shì)。醫(yī)學(xué)整體觀要求我們：臨床要積極查找病因，切莫把類百日咳綜合征當(dāng)作百日咳對(duì)待，兩種處理原則不盡相同。
癥狀雷同病不同，探究病因才正統(tǒng)。臨床表現(xiàn)太局限，治療原則莫跑偏。
一、定義及病因
百日咳由革蘭陰性鮑特菌屬的多型性桿菌引起的一種傳染性很強(qiáng)的呼吸道傳染病。其病因主要為百日咳桿菌(百日咳鮑特菌)。類百日咳綜合征，顧名思義，不能診斷為百日咳，是指類似百日咳癥狀的一組癥候群，其病因復(fù)雜，包括病毒在內(nèi)的其他病原：如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、肺炎支原體、衣原體等。最近，謝金紅[1]等對(duì)兒童類百日咳綜合征491例病原學(xué)分析顯示：類百日咳綜合征由多種病原感染所致，以病毒感染為主，病毒中呼吸道合胞病毒感染居首位，其次是副流感病毒-Ⅲ；細(xì)菌感染以流感嗜血桿菌為主；沙眼衣原體主要集中在3月齡患兒；混合感染以病毒并細(xì)菌感染檢出率較高。所以，類百日咳綜合征不是最終診斷。只是混跡于百日咳疾病的另一類呼吸道感染性疾病，臨床應(yīng)該認(rèn)真加以鑒別。
二、臨床特征
百日咳及類百日咳綜合征典型臨床表現(xiàn)已陣發(fā)性痙攣性咳嗽，咳嗽終末伴有雞鳴樣吸氣性吼聲和外周血淋巴細(xì)胞增多為特征。但＜6個(gè)月低齡嬰兒臨床表現(xiàn)不典型，多以咳嗽后屏氣、陣發(fā)性發(fā)紺、窒息伴心動(dòng)過緩作為主要表現(xiàn)。有研究報(bào)道，年齡在6個(gè)月以內(nèi)百日咳患兒陣發(fā)性痙攣性咳嗽僅占10.0％，咳嗽后呼吸暫停占18.0％；新生兒百日咳表現(xiàn)為呼吸暫停比例為90.0％，咳嗽伴發(fā)呼吸困難占57.6％[2]。其原因可能與兒童呼吸道解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善及病理生理特點(diǎn)有關(guān)。臨床未接種百白破疫苗的嬰兒百日咳鮑特菌感染率較高，據(jù)王琨[3]等報(bào)道，>3個(gè)月齡組百日咳鮑特菌感染并不少見，≤3個(gè)月組和>3個(gè)月組患兒的臨床表現(xiàn)無明顯差別；肺炎支原體、人鼻病毒和副流感病毒-Ⅲ是引起類百日咳的主要病原，單純從臨床表現(xiàn)不能區(qū)別百日咳與類百日咳綜合征。蔡永艷[4]等報(bào)告百日咳組發(fā)病時(shí)間集中于6~8月，而類百日咳綜合征組發(fā)病時(shí)間集中于12~2月；對(duì)于既往有百日咳疫苗預(yù)防接種史者，百日咳組占比低于類百日咳綜合征組。所以，在臨床上，兩種疾病可以大致從患兒年齡、發(fā)病時(shí)間節(jié)點(diǎn)、有無百日咳疫苗預(yù)防接種史等方面加以判斷與區(qū)別。
三、診斷指導(dǎo)
1.百日咳診斷標(biāo)準(zhǔn)
臨床疑似百日咳，實(shí)驗(yàn)室分離到百日咳桿菌、百日咳桿菌聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)陽性或單份血清百日咳毒素抗體（PT-Ig）＞1000ng/L[5]；
2.類百日咳綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：
出現(xiàn)百日咳樣癥狀，但百日咳病原學(xué)檢查陰性可以臨床診斷。其它病原體檢測(cè)陽性有助于明確病因診斷。需要注意的是，結(jié)核病也是一種呼吸道傳染病，病因明確的支氣管結(jié)核引起類似癥狀者，不能歸于類百日咳綜合征范疇。
四、處理原則
1.百日咳的處理原則
（1）隔離治療：自發(fā)病后隔離40天，或至痙攣性咳嗽出現(xiàn)后隔離30天。接觸者觀察21天。
（2）盡早給予抗生素治療及對(duì)癥治療，防止并發(fā)癥。對(duì)低齡兒特別是＜3個(gè)月的百日咳患兒出現(xiàn)咳嗽后反復(fù)屏氣、低氧血癥、心跳呼吸停止等情況時(shí)，盡早機(jī)械通氣、并加強(qiáng)呼吸道管理；若患兒痙攣性咳嗽明顯時(shí)盡早鼻飼管喂養(yǎng)，可預(yù)防經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)嗆奶引起吸人性肺炎風(fēng)險(xiǎn)；合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)使用米力農(nóng)積極降肺動(dòng)脈壓可能有助于維護(hù)心血管功能，提高救治成功率[2]。但是米力農(nóng)對(duì)百日咳引起肺動(dòng)脈高壓療效尚需進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
（3）應(yīng)用抗生素治療百日咳通常是基于臨床診斷而不是等實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)。首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素或克拉霉素等，療效與用藥早晚有關(guān)，卡他期應(yīng)用抗生素可以減輕甚至不發(fā)生痙咳，進(jìn)入痙咳期后應(yīng)用，則不能縮短百日咳的臨床過程，但可以縮短排菌期及預(yù)防繼發(fā)感染。除新生兒外均推薦紅霉素，其他大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可根據(jù)依從性和耐受性酌情選用；新生兒由于使用紅霉素有肥厚性幽門狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦使用，可使用阿奇霉素，需注意阿奇霉素可能導(dǎo)致致命心律不齊的風(fēng)險(xiǎn)[5]。
2.類百日咳綜合征的處理原則
（1）首先明確是否屬于類百日咳綜合征，需排除引起慢性咳嗽的兒科其它疾病或結(jié)核病。對(duì)于出現(xiàn)陣發(fā)性痙咳，外周血白細(xì)胞升高，且以淋巴細(xì)胞升高為主的患兒，應(yīng)先行百日咳鮑特菌PCR檢測(cè)，排除百日咳的可能，以便及時(shí)隔離與處理。
（2）以預(yù)防和控制感染、對(duì)癥治療為主，抗生素選用上，除大環(huán)內(nèi)酯類抗生素外，可選用廣譜類抗生素抗感染治療。給予化痰、止咳、霧化吸入，必要時(shí)機(jī)械支持等治療。
（3）積極查找病因，去除病因治療。重癥病毒感染應(yīng)選擇廣譜抗生素預(yù)防和控制繼發(fā)細(xì)菌感染；肺炎支原體、衣原體仍推薦應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；流感病毒感染可應(yīng)用流感病毒神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋抗病毒治療。
（4）中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)學(xué)是一個(gè)偉大的寶庫。中醫(yī)中藥對(duì)于類百日咳綜合征治療有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可以請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診，配合中醫(yī)中藥，提高治療效果。
五、小結(jié)
世界衛(wèi)生組織（WHO）的近年來統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，即使在白喉-百日咳-破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（DTP）高覆蓋率下，百日咳發(fā)病率依然有穩(wěn)定小幅增多趨勢(shì)[2]。在引起重視的同時(shí)，臨床醫(yī)生遇到類百日咳綜合征一定要綜合分析，畢竟臨床表現(xiàn)非常局限，把握醫(yī)學(xué)整體觀，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的總趨勢(shì)。醫(yī)學(xué)整體觀要求我們：臨床要積極查找病因，切莫把類百日咳綜合征當(dāng)作百日咳對(duì)待，兩種處理原則不盡相同。
參考文獻(xiàn)
[1]謝金紅，彭東紅.兒童百日咳綜合征491例病原學(xué)分析.中國實(shí)用兒科雜志，2019，34（3）：230-232
[2]崔云，張育才，戎群芳，等.兒童重癥百日咳及類百日咳綜合征的臨床特征比較.中華實(shí)用兒科臨床雜志，2014，29（4）：270-273
[3]王琨，王宇清，郝創(chuàng)利，等.兒童百日咳與類百日咳綜合征的臨床特點(diǎn)分析.國際兒科學(xué)雜志，2018，45(6)：470-473
[4]蔡永艷，閻志新，伊文霞，等.百日咳與百日咳綜合征的鑒別與治療.現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2018，24（1）：125-127
[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會(huì).中華兒童百日咳診斷及治療建議.中華兒科雜志，2017，55（8）：568-572
一、定義及病因
百日咳由革蘭陰性鮑特菌屬的多型性桿菌引起的一種傳染性很強(qiáng)的呼吸道傳染病。其病因主要為百日咳桿菌(百日咳鮑特菌)。類百日咳綜合征，顧名思義，不能診斷為百日咳，是指類似百日咳癥狀的一組癥候群，其病因復(fù)雜，包括病毒在內(nèi)的其他病原：如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、肺炎支原體、衣原體等。最近，謝金紅[1]等對(duì)兒童類百日咳綜合征491例病原學(xué)分析顯示：類百日咳綜合征由多種病原感染所致，以病毒感染為主，病毒中呼吸道合胞病毒感染居首位，其次是副流感病毒-Ⅲ；細(xì)菌感染以流感嗜血桿菌為主；沙眼衣原體主要集中在3月齡患兒；混合感染以病毒并細(xì)菌感染檢出率較高。所以，類百日咳綜合征不是最終診斷。只是混跡于百日咳疾病的另一類呼吸道感染性疾病，臨床應(yīng)該認(rèn)真加以鑒別。
二、臨床特征
百日咳及類百日咳綜合征典型臨床表現(xiàn)已陣發(fā)性痙攣性咳嗽，咳嗽終末伴有雞鳴樣吸氣性吼聲和外周血淋巴細(xì)胞增多為特征。但＜6個(gè)月低齡嬰兒臨床表現(xiàn)不典型，多以咳嗽后屏氣、陣發(fā)性發(fā)紺、窒息伴心動(dòng)過緩作為主要表現(xiàn)。有研究報(bào)道，年齡在6個(gè)月以內(nèi)百日咳患兒陣發(fā)性痙攣性咳嗽僅占10.0％，咳嗽后呼吸暫停占18.0％；新生兒百日咳表現(xiàn)為呼吸暫停比例為90.0％，咳嗽伴發(fā)呼吸困難占57.6％[2]。其原因可能與兒童呼吸道解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善及病理生理特點(diǎn)有關(guān)。臨床未接種百白破疫苗的嬰兒百日咳鮑特菌感染率較高，據(jù)王琨[3]等報(bào)道，>3個(gè)月齡組百日咳鮑特菌感染并不少見，≤3個(gè)月組和>3個(gè)月組患兒的臨床表現(xiàn)無明顯差別；肺炎支原體、人鼻病毒和副流感病毒-Ⅲ是引起類百日咳的主要病原，單純從臨床表現(xiàn)不能區(qū)別百日咳與類百日咳綜合征。蔡永艷[4]等報(bào)告百日咳組發(fā)病時(shí)間集中于6~8月，而類百日咳綜合征組發(fā)病時(shí)間集中于12~2月；對(duì)于既往有百日咳疫苗預(yù)防接種史者，百日咳組占比低于類百日咳綜合征組。所以，在臨床上，兩種疾病可以大致從患兒年齡、發(fā)病時(shí)間節(jié)點(diǎn)、有無百日咳疫苗預(yù)防接種史等方面加以判斷與區(qū)別。
三、診斷指導(dǎo)
1.百日咳診斷標(biāo)準(zhǔn)
臨床疑似百日咳，實(shí)驗(yàn)室分離到百日咳桿菌、百日咳桿菌聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)陽性或單份血清百日咳毒素抗體（PT-Ig）＞1000ng/L[5]；
2.類百日咳綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：
出現(xiàn)百日咳樣癥狀，但百日咳病原學(xué)檢查陰性可以臨床診斷。其它病原體檢測(cè)陽性有助于明確病因診斷。需要注意的是，結(jié)核病也是一種呼吸道傳染病，病因明確的支氣管結(jié)核引起類似癥狀者，不能歸于類百日咳綜合征范疇。
四、處理原則
1.百日咳的處理原則
（1）隔離治療：自發(fā)病后隔離40天，或至痙攣性咳嗽出現(xiàn)后隔離30天。接觸者觀察21天。
（2）盡早給予抗生素治療及對(duì)癥治療，防止并發(fā)癥。對(duì)低齡兒特別是＜3個(gè)月的百日咳患兒出現(xiàn)咳嗽后反復(fù)屏氣、低氧血癥、心跳呼吸停止等情況時(shí)，盡早機(jī)械通氣、并加強(qiáng)呼吸道管理；若患兒痙攣性咳嗽明顯時(shí)盡早鼻飼管喂養(yǎng)，可預(yù)防經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)嗆奶引起吸人性肺炎風(fēng)險(xiǎn)；合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)使用米力農(nóng)積極降肺動(dòng)脈壓可能有助于維護(hù)心血管功能，提高救治成功率[2]。但是米力農(nóng)對(duì)百日咳引起肺動(dòng)脈高壓療效尚需進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
（3）應(yīng)用抗生素治療百日咳通常是基于臨床診斷而不是等實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)。首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素或克拉霉素等，療效與用藥早晚有關(guān)，卡他期應(yīng)用抗生素可以減輕甚至不發(fā)生痙咳，進(jìn)入痙咳期后應(yīng)用，則不能縮短百日咳的臨床過程，但可以縮短排菌期及預(yù)防繼發(fā)感染。除新生兒外均推薦紅霉素，其他大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可根據(jù)依從性和耐受性酌情選用；新生兒由于使用紅霉素有肥厚性幽門狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦使用，可使用阿奇霉素，需注意阿奇霉素可能導(dǎo)致致命心律不齊的風(fēng)險(xiǎn)[5]。
2.類百日咳綜合征的處理原則
（1）首先明確是否屬于類百日咳綜合征，需排除引起慢性咳嗽的兒科其它疾病或結(jié)核病。對(duì)于出現(xiàn)陣發(fā)性痙咳，外周血白細(xì)胞升高，且以淋巴細(xì)胞升高為主的患兒，應(yīng)先行百日咳鮑特菌PCR檢測(cè)，排除百日咳的可能，以便及時(shí)隔離與處理。
（2）以預(yù)防和控制感染、對(duì)癥治療為主，抗生素選用上，除大環(huán)內(nèi)酯類抗生素外，可選用廣譜類抗生素抗感染治療。給予化痰、止咳、霧化吸入，必要時(shí)機(jī)械支持等治療。
（3）積極查找病因，去除病因治療。重癥病毒感染應(yīng)選擇廣譜抗生素預(yù)防和控制繼發(fā)細(xì)菌感染；肺炎支原體、衣原體仍推薦應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；流感病毒感染可應(yīng)用流感病毒神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋抗病毒治療。
（4）中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)學(xué)是一個(gè)偉大的寶庫。中醫(yī)中藥對(duì)于類百日咳綜合征治療有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可以請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診，配合中醫(yī)中藥，提高治療效果。
五、小結(jié)
世界衛(wèi)生組織（WHO）的近年來統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，即使在白喉-百日咳-破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（DTP）高覆蓋率下，百日咳發(fā)病率依然有穩(wěn)定小幅增多趨勢(shì)[2]。在引起重視的同時(shí)，臨床醫(yī)生遇到類百日咳綜合征一定要綜合分析，畢竟臨床表現(xiàn)非常局限，把握醫(yī)學(xué)整體觀，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的總趨勢(shì)。醫(yī)學(xué)整體觀要求我們：臨床要積極查找病因，切莫把類百日咳綜合征當(dāng)作百日咳對(duì)待，兩種處理原則不盡相同。
參考文獻(xiàn)
[1]謝金紅，彭東紅.兒童百日咳綜合征491例病原學(xué)分析.中國實(shí)用兒科雜志，2019，34（3）：230-232
[2]崔云，張育才，戎群芳，等.兒童重癥百日咳及類百日咳綜合征的臨床特征比較.中華實(shí)用兒科臨床雜志，2014，29（4）：270-273
[3]王琨，王宇清，郝創(chuàng)利，等.兒童百日咳與類百日咳綜合征的臨床特點(diǎn)分析.國際兒科學(xué)雜志，2018，45(6)：470-473
[4]蔡永艷，閻志新，伊文霞，等.百日咳與百日咳綜合征的鑒別與治療.現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2018，24（1）：125-127
[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會(huì).中華兒童百日咳診斷及治療建議.中華兒科雜志，2017，55（8）：568-572
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