失弛緩癥是由食管壁肌間神經(jīng)叢中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的進(jìn)行性退化引起的。其特征在于食管下括約?。↙ES)不能有效松弛松弛,通常伴有食管遠(yuǎn)端蠕動(dòng)的喪失。賁門(mén)失弛緩癥的治療旨在降低LES中的靜息壓力以允許攝入的物質(zhì)通過(guò)。
可以通過(guò)氣動(dòng)擴(kuò)張,肉毒桿菌毒素注射或外科肌切開(kāi)術(shù)治療失弛緩癥。腹腔鏡Heller肌切開(kāi)術(shù)是最常進(jìn)行的外科肌切開(kāi)術(shù)。
經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(POEM)是內(nèi)窺鏡相當(dāng)于外科肌切開(kāi)術(shù)和治療賁門(mén)失弛緩癥的新技術(shù)。POEM利用粘膜下內(nèi)鏡檢查的原理將食道和近端胃粘膜下層轉(zhuǎn)化為隧道,通過(guò)柔性內(nèi)窺鏡進(jìn)行食管和胃肌切開(kāi)術(shù)。因?yàn)镻OEM是在胸部或腹部沒(méi)有任何切口的情況下進(jìn)行的,所以它是一種自然孔口經(jīng)腔內(nèi)窺鏡手術(shù)(NOTES)。
適應(yīng)癥
POEM可以在大多數(shù)有癥狀,經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)的原發(fā)性特發(fā)性賁門(mén)失弛緩癥患者中進(jìn)行。此外,POEM已經(jīng)適用于在胃中進(jìn)行(稱為胃或G-POEM),用于治療在選定患者中對(duì)藥物治療難以治愈的嚴(yán)重胃輕癱。
禁忌癥
患有下列情況之一的患者不應(yīng)接受POEM:嚴(yán)重糜爛性食管炎,顯著的凝血功能障礙,肝硬化伴門(mén)靜脈高壓癥,可能損害食道粘膜完整性或?qū)е抡衬は吕w維化的先前治療(例如,放射,內(nèi)鏡下粘膜切除或射頻消融)
先前用于賁門(mén)失弛緩癥的療法,例如氣動(dòng)球囊擴(kuò)張,肉毒桿菌毒素注射或外科肌切開(kāi)術(shù),不是POEM的禁忌癥,盡管在這種情況下,在粘膜下剝離期間可能會(huì)遇到炎性纖維化。仍然可以使用此種治療方式。
術(shù)前準(zhǔn)備
所有患者在POEM手術(shù)前進(jìn)行一至兩天的液體飲食,以確保內(nèi)窺鏡檢查清晰,并避免麻醉誘導(dǎo)期間的誤吸。除了用于心血管疾病的乙酰水楊酸外,應(yīng)在手術(shù)前停止使用抗凝血或抗血小板藥物。在手術(shù)前給予廣譜靜脈注射抗生素,例如第二代頭孢菌素。POEM可以在手術(shù)室或內(nèi)窺鏡檢查室中進(jìn)行。我們?cè)趦?nèi)窺鏡檢查套件中執(zhí)行POEM?;颊哐雠P,腹部暴露。在任何粘膜切口之前,用水或抗生素溶液徹底清潔食道腔。存在于食道粘膜上的任何粘附殘留物可以使用帽或抽吸除去。
POEM手術(shù)分四步進(jìn)行
步驟1:
粘膜切口進(jìn)入粘膜下層,進(jìn)行粘膜切口以允許胃鏡進(jìn)入粘膜下層空間以形成粘膜下隧道。粘膜切口的位置由食管胃交界處(E**)的水平和所需的粘膜下隧道的長(zhǎng)度決定。所需的粘膜下隧道的長(zhǎng)度進(jìn)一步由所需的肌切開(kāi)術(shù)的長(zhǎng)度決定。在患有賁門(mén)失弛緩癥亞型I或II的患者中,進(jìn)行6至8cm的食管肌切開(kāi)術(shù)。
步驟2:
創(chuàng)建粘膜下隧道,使用類(lèi)似于內(nèi)窺鏡粘膜下剝離的技術(shù)形成粘膜下隧道。在幾乎位于固有肌層表面的平面中,使用50瓦特(ERBE)的噴霧凝固模式,使用非接觸技術(shù)解剖粘膜下層。每當(dāng)解剖平面變得不清楚時(shí),重復(fù)噴射注射相同的腎上腺素,靛藍(lán)胭脂紅和鹽水的混合物以增強(qiáng)粘膜下層和固有肌層之間的分界。當(dāng)胃鏡前進(jìn)通過(guò)粘膜下隧道時(shí),胃鏡必須正確定向,以保持粘膜層的完整性。
步驟3:肌切開(kāi)術(shù),在粘膜切口遠(yuǎn)端2cm處開(kāi)始進(jìn)行內(nèi)環(huán)肌束的選擇性肌切開(kāi)術(shù)。通過(guò)刀的鋒利尖端將環(huán)形肌束單獨(dú)地提升到粘膜下隧道,并在效應(yīng)2(ERBE)上以50瓦的噴射凝結(jié)電流分開(kāi)。
步驟4:粘膜切口閉合,在粘膜切口閉合之前,仔細(xì)檢查粘膜下隧道并控制任何出血。然后檢查食道粘膜,并關(guān)閉任何偶然的撕裂(即粘膜切開(kāi)術(shù))。通過(guò)胃賁門(mén)的后翻視圖證實(shí)足夠的下食道括約?。↙ES)松弛。粘膜切口的閉合可以用內(nèi)窺鏡夾或用腔內(nèi)縫合裝置進(jìn)行。
術(shù)后護(hù)理
POEM術(shù)后的患者保持口服(NPO)并預(yù)防性地給予抗生素和止吐藥。手術(shù)后的第二天后允許軟飲食。建議患者在開(kāi)始常規(guī)飲食前保持軟飲食10至14天。
并發(fā)癥
氣胸:很少發(fā)生氣胸,但通常不需要治療,因?yàn)橛糜诖禋獾亩趸紩?huì)迅速被吸收。只有在胸膜受損的情況下才需要插入胸腔閉式引流管。
粘膜撕裂:POEM期間無(wú)意中粘膜撕裂(粘膜切開(kāi)術(shù))需要迅速縫合合,因?yàn)槭彻鼙诘乃衅渌麑颖环珠_(kāi)后的可以引起全層食管穿孔。大多數(shù)粘膜切開(kāi)術(shù)在粘膜下隧道狹窄的LES和賁門(mén)處進(jìn)行。必須用腔內(nèi)縫合裝置封閉較大的粘膜切開(kāi)處。當(dāng)在粘膜下隧道中檢測(cè)到粘膜撕裂時(shí),應(yīng)立即閉合,否則其大小可能迅速增加。
食管漏的縱隔炎:是POEM最危險(xiǎn)的并發(fā)癥,但非常罕見(jiàn)。
出血:粘膜下隧道出血并不少見(jiàn)。通過(guò)仔細(xì)的逐步解剖操作可以使出血的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。
胃食管反流:與POEM相關(guān)的最常見(jiàn)的晚期并發(fā)癥是胃食管反流(GER)。