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摘要：目的探討無張力疝修補術在老年急性腹股溝嵌頓疝中臨床應用的療效和可行性。方法回顧性分析2013年6月至2015年6月53例急性腹股溝嵌頓疝行一期無張力疝修補術的臨床資料。結果老年腹股溝嵌頓疝患者急診在區(qū)域阻滯麻醉下一期行無張力疝修補術是安全、可靠的。結論老年急性腹股溝嵌頓疝在區(qū)域阻滯麻醉下一期行無張力疝修補術可以在基層醫(yī)院推廣應用。

關鍵詞：老年嵌頓疝；腹股溝；區(qū)域阻滯麻醉；疝修補術

目前在對腹股溝嵌頓疝一期行無張力修補術的問題上臨床多持肯定觀點，但是在對于老年急性嵌頓疝是否也可一期行無張力修補術在基層醫(yī)院臨床應用中仍較保守，保守主要是考慮補片應用后感染因素。采用補片修補腹壁缺損雖然降低了復發(fā)率，但由于炎性反應可增加局部并發(fā)癥發(fā)生率，盡管傷口感染率沒有增加，補片的存在還是給治療感染增加了困難［1-3］。近年來，特別是第三代輕量型部分可吸收復合網片的應用，使無張力修補術有了更高的可靠性、更低的感染發(fā)生率。本文回顧我院2013年6月至2015年6月53例老年急性腹股溝嵌頓疝行一期無張力疝修補術的臨床資料，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

53例急性腹股溝嵌頓疝老年患者，其中男性38例、女性15例，年齡67~84(中位年齡76)歲，嵌頓時間40min~18h，均行手法復位失敗，其中分型：斜疝19例、直疝34例。腹股溝疝病史2月~7年。以上患者中合并糖尿病9例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病7例、肝硬化2例、慢性阻塞性肺疾病3例、糖尿病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病11例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并慢性阻塞性肺疾病5例、慢性阻塞性肺疾病合并肝硬化1例?；记傲邢僭錾Y13例、長期慢性便秘患者27例?；颊唣耷额D內容物為大網膜17例、腸管31例、大網膜并腸管5例，均無腸管壞死，使用第三代輕量型部分可吸收復合網片。

二、方法與體會

腹股疝的無張力修補術手術方法已經成熟，但就老年患者嵌頓疝手術方法上我們有如**會：①建議采用區(qū)域阻滯麻醉，其術前準備時間短，操作簡單，安全性高，術后恢復快，對身體內環(huán)境和生理功能影響小，麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，因此特別適用于老年患者。②游離疝囊至頸部，橫斷疝囊的位置距疝囊頸約3cm最佳，如果過長填充時會留下較多疝囊壁組織，造成填充后疝囊壁組織長過填充物，活動度過大，給復發(fā)留下囊壁組織間隙。③用慶大霉素、甲硝唑、聚維酮碘、生理鹽水沖洗術野后修補，沖洗步驟要在游離腹膜前間隙之前完成，防止液體殘留在腹膜前間隙，增加術后感染的機會。用干紗布拭盡創(chuàng)面。④老年患者往往合并其他腹內壓增高的疾病，腹股溝管后壁薄弱明顯，內環(huán)口松弛，因此選用第三代輕量型部分可吸收雙層立體補片式無張力疝修補術更牢靠，抗腹壓力強，手術效果好［4］，我們所用的修補材料由聚丙烯單絲做成，孔距可達3~4mm，不易隱藏細菌，白細胞可自由通過，具有較好的抵御感染能力，不僅不增加感染機會，還可能降低感染率，其具有良好的組織相容性，能**成纖維母細胞，促進組織纖維化增生，排異反應低，具有更好的腹壁順應性、更低的疼痛發(fā)生率、更小的組織收縮、強度足夠安全可靠。⑤正確理解恥骨肌孔的概念，無張力修補要遵循對恥骨肌孔薄弱區(qū)域全面修復原則。在術中如發(fā)現疝環(huán)太大，應先對腹橫筋膜進行修補這樣是為了使疝環(huán)口縮小，先把網塞放入，我們經驗對于一個缺損較大的腹股溝疝最多放兩個網塞，堅決反對同時應用多個聚丙烯充填物進行修補，因為這樣會引起更高比例的術后疼痛和異物感并增加患者醫(yī)療費用。⑥老年腹股溝疝一般均選用加強腹股溝管后壁、網塞填充內還口、腹膜前間隙放置補片的三合一立體式修補，因斜疝、直疝、股疝的3個潛在缺損薄弱區(qū)均位于恥骨肌孔區(qū)，應對恥骨肌孔區(qū)充分覆蓋于，從而對潛在缺損薄弱區(qū)進行整體修補。手術時要注意補片放置適當松弛，固定時不要拉的太緊。⑦手術操作中全部使用可吸收縫線，減少絲線線結反應，因老年腹股疝多為Ⅲ~Ⅳ為主，建議連續(xù)縫合固定，并在縫合固定平片時最好縫合2~3股編織網線，避免因縫線撕裂網線后導致術后發(fā)生網片移位直接引發(fā)疝復發(fā)可能。這樣能使錐形填充物充分發(fā)揮其填充作用。用錐尖與橫斷的疝囊口的中點縫合，固定疝囊不會滑動偏移，防止造成另一側疝囊間隙過大，給復發(fā)留下隱患[5]。⑧對于有以下情況患者不宜行腹膜前間隙修補：Retzius間隙有手術史如膀胱、前列腺、婦產科術后；Bogros間隙手術史如髂血管術后、闌尾術后，本組患者有3例患者因此未行腹膜前間隙修補。⑨手術中是否放置引流管：依據李東等對162例嵌頓疝患者疝囊中滲出液進行細菌培養(yǎng)結果顯示嵌頓時間超過12h滲出液細菌培養(yǎng)陽性檢出率23.55%，而嵌頓時間小于12h的滲出液細菌檢出陽性率僅為4.2%，兩者存在差異并有統計學意義，所以結合我院疝囊中的滲出液細菌培養(yǎng)情況，對嵌頓時間大于12小時、術中出血滲出多的患者常規(guī)放置引流，將硅膠引流管沿其縱軸方向，剪成兩瓣，一瓣放置在修補腹股溝管后壁平片上方，另一瓣放置在腹外斜肌腱膜上方、皮下，無特殊情況引流管應在48h內拔除。⑩手術前均預防性應用抗生素，根據我們經驗及疝囊液藥敏培養(yǎng)結果應選用二代頭孢類抗生素應用3~5天左右。

三、疝囊滲液細菌培養(yǎng)結果

我們對所有病例疝囊中的滲出液進行了細菌培養(yǎng)，滲出液細菌培養(yǎng)陽性3例(均為嵌頓時間>12h患者，共25例），陽性檢出率12%(3/25)，大腸桿菌2例、脆弱擬桿菌1例。

四、隨訪

通過電話隨訪及門診復診隨訪，最長隨訪時間1年，最短隨訪時間3個月，隨訪率為98.9％。觀察指標及隨訪：數據指標包括手術時間、恢復自主活動時間、住院時間。并發(fā)癥發(fā)生率：術后疼痛、陰囊腫脹、脂肪液化、切口感染、復發(fā)等。

五、結果

術后總并發(fā)癥發(fā)生率4.3％（陰囊腫脹1例、脂肪液化1例），無手術部位疼痛不適及異物感，無復發(fā)者，平均住院日8天。

六、討論

老年人肌體組織呈現退化趨勢，肌肉、腱膜組織變得薄弱，當各種原因引起腹壓增高時，腹股溝區(qū)內環(huán)口的生理性嵌閉機制失效，在薄弱的恥骨肌孔區(qū)僅一層腹橫筋膜抵抗腹腔內壓力，導致腹股溝疝的出現[6]；同時老年腹股疝解剖學特點認為：覆蓋在恥骨肌孔精索上區(qū)內外側三角（即內環(huán)區(qū)域）和內側三角（即Hesselbach三角）的腹橫筋膜較為薄弱，表現為疝囊較大，疝內容物突出較多，另外由于腹橫筋膜和腹膜構成的疝環(huán)彈性很差，內容物突出后不易還納，易造成疝嵌頓[7]，如不能及時處理極易造成腸管壞死，此時再行處理難度增大，手術風險高，并發(fā)癥多，疝復發(fā)機率高。隨著時代進步，腹股溝嵌頓疝造成腸壞死的情況較前明顯下降，但老齡化社會的到來，老年患者腹股溝嵌頓疝逐年增加，而且高齡患者越來越多，大多數老年患者合并如高血壓、冠心病等多種其他疾病，如何在老年患者生命安全的前提下，盡快的對嵌頓的疝內容物進行回納，防止腸壞死，修補薄弱區(qū)域防止疝復發(fā)，同時也讓手術風險降到最低，術后盡快恢復減少并發(fā)癥的發(fā)生，是目前基層醫(yī)院普通外科醫(yī)師對老年嵌頓疝治療的首要關注點。而使用第三代輕量型部分可吸收復合網片對無腸管壞死的老年腹股溝嵌頓疝患者在區(qū)域阻滯麻醉下一期行無張力疝修補術，能明顯降低手術風險，縮短術后恢復時間，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，通過本組資料的分析及我們的實踐，認為無張力疝修補術在腹股溝嵌頓性疝中的應用是安全可行的。

參考文獻

[1]TolinoMJ，T**oloniDE，RatttoR，等．腹壁疝補片修補相關感染：病理學、治療和結局[J].中國實用外科雜志，2010，30（12）：1057-1062．

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[5]牛清海，王曉東.老年開放式無張力疝修補術和傳統疝修補術臨床療效比較（附126）[J].新疆醫(yī)學，2014，44(7)：75-77.

[6]劉曉文.老年腹股溝疝的特點與治療體會[J].實用醫(yī)學雜志，2005,21(16):1828-1829.

[7]唐健雄.老年腹股溝疝的特點和術式選擇[J].臨床外科雜志，2008，16(4):224-226.

焦偉男13563279787