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    下肢深靜脈血栓（DVT）是創(chuàng)傷及外科手術常見的并發(fā)癥，約占栓塞患者發(fā)病總量的50%以上，可進一步發(fā)展成致命的肺栓塞（PE）或遺留慢性靜脈功能不全面危及病人生命或影響生活質量，危害較大，目前已引起國內外學者廣泛重視。為降低其死亡率，提高治療效果，及時明確的診斷和正確的治療至關重要。本文主要介紹下肢深靜脈血栓的臨床診斷及治療進展。

    1.下肢深靜脈血栓（DVT）的臨床診斷

    目前認為下肢靜脈造影對DVT診斷的靈敏度和特異性最高，可顯示靜脈阻塞的部位、范圍及側支循環(huán)情況，是診斷DVT的金標準，但其為有創(chuàng)性檢查，且必須使用對比劑，有一定的并發(fā)癥。無損傷技術的發(fā)展為本病的診斷提供了多種途徑，彩色超聲、阻抗體積描記（IPG）、磁共振靜脈造影（MRV）、放射性核素檢查及D-二聚體濃度測定等對本病的診斷都有較高準確性。彩色多普勒超聲作為無創(chuàng)診斷下肢深靜脈血栓形成的手段，具有很高的敏感性和特異性。它不僅可以顯示血栓的形態(tài)、類型、管腔阻塞情況、血流狀態(tài)及急慢性病變，而且對臨床選擇治療方案、客觀評價藥物療效提供了重要依據(jù)。彩超無創(chuàng)、方便、廉價等特性使其成為首選檢查方法，單獨應用也可為治療提供大量而可靠的信息。

    但彩超在實際使用時也存在一些不足，歸納起來大致分兩類：儀器因素和手法問題，現(xiàn)在各級醫(yī)療單位的彩超儀性能差異較大，有的儀器組織穿透力差，分辨率低尤其是彩色多普勒血流顯像能力差，在一定程度上影響了DVT的檢查精度；檢查手法在許多情況下是造成診斷結果準確與否的關鍵因素。80年代后期，MRI開始用于DVT的診斷，隨著技術的不斷發(fā)展，對下肢深靜脈血栓形成的診斷優(yōu)勢逐漸得到體現(xiàn)。MRI具有很高的軟組織對比度，可以反應組織的特征和成分變化，因此，MRI可以直接顯示血栓，并能反應血栓的新舊。D-dimer陰性基本排除急性血栓形成的可能。

    2.下肢深靜脈血栓（DVT）的臨床治療

    2.1 抗凝治療

    在抗凝治療方面，低分子肝素的應用為近年來抗凝治療的新進展，為國內外學者普遍接受，由于其分子量小于未分解肝素，對凝血酶的抑制效應降低近150倍。大量臨床前瞻性試驗已驗證了其具有類同普通肝素的抗凝作用，可用于治療及預防深靜脈血栓的發(fā)生。低分子肝素所含小分子結構多，具有較強的抗Xa活性，而抗Ⅱa的活性則明顯減弱，因此抗凝作用較強而出血副作用較輕。其特點為：
    （1）抗凝血酶作用弱于未分解肝素；
    （2）不易被血小板第五因子中和，亦不誘導血小板聚集。
    （3）抗因子Xa作用相當于普通肝素的8倍，因此與普通肝素相比較，低分子肝素保留了抗血栓形成的作用而對血液總的凝固性影響較小。

    季平英等為評價低分子量肝素鈣治療下肢深部靜脈血栓形成的臨床療效，將20例病人分為兩組，治療組用低分子肝素鈣；同時靜脈滴注低分子右旋糖酐500ml,5%GS+香丹注射液30ml,對照組用低分子右旋糖酐500ml,5%GS+香丹注射液30ml;治療10~14天。結果表明治療組臨床療效高于對照組。無不良反應發(fā)生。因此認為低分子肝素治療下肢深靜脈血栓形成，臨床療效確切可靠，副作用少。部分學者有不同觀點，如宋奕寧等觀察以低分子肝素預防人工關節(jié)置換術后患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率，對121例經(jīng)低分子肝素預防的人工關節(jié)置換術患者于術前、術后進行彩色多普勒超聲檢查，評價下肢深靜脈通暢情況。結果顯示經(jīng)低分子肝素預防的人工關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率為50.4%,全髖關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率為13.3%,全膝關節(jié)置換術后為72.4%（P<0.005），雙膝關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率高于單膝關節(jié)置換術后（P<0.05）。人工關節(jié)置換術后近端DVT發(fā)生率為3.3%,遠端DVT發(fā)生率為47.1%,認為盡管采用低分子肝素預防，人工關節(jié)置換術后下肢DVT發(fā)生率仍然很高，術后應早期應用彩色多普勒超聲進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、治療下肢深靜脈血栓。

    2.2 溶栓治療

    溶栓治療已經(jīng)有幾十年的歷史，有肯定的療效，但目前在一些具體問題上仍有爭論，治療方法有待不斷研究和完善。謝景泉等為觀察靜脈微量泵注射溶栓劑治療下肢深靜脈血栓形成（DVT）的療效。經(jīng)患肢足背淺靜脈穿刺，微量泵持續(xù)泵入尿激酶（UK）或隔天泵入東菱克栓酶，同時靜脈滴注40%低分子右旋糖酐注射液500ml;口服小劑量阿司匹林50mg,每天1次，共治療66例（68側下肢）。結果顯示所有患者臨床癥狀于用藥3天后均有明顯改善，用藥溶栓期間未發(fā)現(xiàn)肺動脈栓塞。認為：患肢末梢靜脈微量泵注射溶栓劑治療DVT療效顯著，適應癥廣，并發(fā)癥少，方法簡單，且治療中無需反復多次監(jiān)測凝血狀態(tài)，易為患者接受。

    劉章鎖為探討下肢深靜脈血栓尿激酶接觸溶栓治療的臨床療效，對18例已確診的下肢深靜脈血栓病人，采用Seldrger穿刺技術將溶栓導管送人血栓內，直接注射尿激酶進行溶栓治療，同時應用肝素、阿司匹林、潘生丁等藥物。觀察臨床癥狀及深靜脈造影等指標了解溶栓效果。結果18例病人痊愈6例（33.3%），顯效10例（55.6%），有效2例（11.1%），認為尿激酶導管接觸溶栓是治療下肢深靜脈血栓的有效方法。目前的溶栓治療，很多同時配合抗凝治療，在嚴密檢測及避免嚴重出血的前提下，溶栓與抗凝同時應用必會加強和鞏固溶栓效果。

    高銳對54例下肢深靜脈血栓病人進行手術和溶栓治療，手術組的臨床治愈率為70.8%,溶栓組為36.7%,認為對于下肢深靜脈血栓形成的病人，只要沒有手術禁忌證，早期手術取栓對于病人的恢復有較好的近期效果。

    傳統(tǒng)溶栓治療的途徑為全身外周靜脈，多為上肢淺靜脈，溶栓藥物隨血液流遍全身，溶解血栓。對于不同的給藥途徑，許多學者進行了探討。張閣等治療急性下肢深靜脈血栓，采用踝上結扎止血帶，從足踝淺靜脈加壓推注大劑量尿激酶使溶栓藥物從淺靜脈通過交通支進入深靜脈血栓部位，達到溶栓效果。無一例肺栓塞發(fā)生，效果滿意。認為較介入治療，操作更方便、安全，尤其對于急性早期血栓，血管腔內沒有導管的機械干擾，血栓脫落的危險因素明顯減少。

    趙永進為探討應用尿激酶溶栓治療下肢深靜脈血栓形成的理想給藥途徑，將確診為下肢深靜脈血栓形成的50例患者隨機分為4組，患肢遠端淺靜脈輸注組14例，患肢足背動脈輸注組12例，患肢股動脈輸注組12例，上肢靜脈輸注組12例，溶栓治療7~14天后，抗凝治療維持，觀察溶栓治療效果。結果4組治愈好轉率分別為85.7%、83.3%、83.3%和66.7%,其中經(jīng)患肢血管給藥各組與經(jīng)上肢血管給藥組間療效比較，治愈好轉率差異有顯著性，因此認為經(jīng)患肢遠端淺靜脈輸注尿激酶溶栓是治療下肢深靜脈血栓形成的理想給藥途徑。

    2.3 介入治療

    血管腔內微創(chuàng)治療技術的進步，為本病的治療提供了廣闊的前景。近年來許多學者主張采用介入治療下肢深靜脈血栓。

    2.3.1 下腔靜脈濾器置入術

    下腔靜脈濾器置入是以健側股靜脈或一側頸內靜脈（雙側下肢病變者）為入路，將濾器放置于腎靜脈開口下緣水平以下的下腔靜脈內的方法，其主要作用是防止患肢血栓脫落，栓子順血流上行而致重要臟器的栓塞發(fā)生。孟慶建等選擇有肺動脈栓塞高危因素的髂股靜脈系統(tǒng)血栓形成患者，采用經(jīng)皮經(jīng)股靜脈穿刺置入下腔靜脈濾器后插管溶栓治療共11例，均獲得成功。靜脈濾器置入術是治療下肢靜脈血栓形成中首要的預防栓子脫落形成肺動脈栓塞的致死性并發(fā)癥的前提，成功地置入靜脈濾器可縮短下肢靜脈血栓形成的治療過程，提高治療效果。

    2.3.2 介入性局部溶栓術

    介入性局部溶栓術，根據(jù)其是否有導管置入，分為非導管接觸性局部溶栓術及導管接觸性溶栓術2類。1994年Senba和Dake首先報道一組急性下肢深靜脈血栓病人利用血管腔內技術，將溶栓導管插入血栓中，直接注藥溶栓，使血栓完全溶解率達72%,部分溶解率達20%.近年來傳統(tǒng)的全身溶栓方法已被局部微創(chuàng)治療法所替代，采用經(jīng)動脈持續(xù)灌注尿激酶進行溶栓，病變深靜脈持續(xù)處于高濃度尿激酶灌注狀態(tài)，溶栓較充分，本實驗16個病變肢體均完全或部分溶解。張德輝報道，對13例LEDVT患者采用下腔靜脈濾器置入后經(jīng)動脈內留置導管持續(xù)灌注尿激酶的方法進行治療，取得了很好的效果。

    2.3.3 經(jīng)導管血栓抽吸術

    靜脈內血栓形成后，范圍廣、血栓較陳舊。溶栓治療不滿意或者使用溶栓治療受到限制時，可采用抽栓導管負壓抽吸血栓。適用于較疏松、游離的髂總、髂外和股靜脈血栓的病例。2001年，徐克采用于下腔靜脈濾網(wǎng)置入后，經(jīng)股靜脈行血栓抽吸術，治療發(fā)病7~60天的髂-股靜脈血栓，獲得成功。

    2.3.4 下肢深靜脈內成形術

    下肢深靜脈內成形術，是指在置入下腔靜脈濾器，并結合使用局部溶栓術和經(jīng)導管血栓抽吸術的基礎上，造影證實無血栓存在的下肢深靜脈狹窄，可直接作腔內成形術，適用于急性期下肢深靜脈血栓和在慢性期再狹窄的基礎上急性血栓形成的病例。