普通外科醫(yī)師培養(yǎng)模式及教學面臨的問題及對策
當前，我國普通外科要以國際標準完善住院醫(yī)師和?？婆嘤枺w醫(yī)學教育連續(xù)統(tǒng)一體的3個階段。
外科基礎課程和外科技能課程能有效地提升學生的基本手術技術和能達到全球醫(yī)學教育最基本要求。醫(yī)師工作時間的限制和病人安全意識的加強改變了住院醫(yī)師教育和培訓的模式。普通外科醫(yī)師的專業(yè)化與當前的臨床實踐是重要問題。研究生的教育應與專科醫(yī)師培訓相結合?？鐚I(yè)教育和學習服務是對未來醫(yī)療衛(wèi)生教育的一種模式?；谔摂M技術的外科培訓和模擬中心完全改變了教育的程序，特別是住院醫(yī)師培訓的腹腔鏡和機器人外科課程。虛擬現實技術是近年出現的計算機輔助應用技術，在醫(yī)學教育領域展顯優(yōu)勢。電子學習系統(tǒng)將發(fā)揮重要作用。
1.規(guī)范我國?？漆t(yī)師培訓和準入制度
普通外科在我國外科領域中占主導地位，在許多領域都取得了令人矚目的成績，但我國的醫(yī)療體系和醫(yī)學教育制度與國際標準存在較大差別，近年已經認識到這一問題的嚴重性和緊迫性。
醫(yī)學教育國際化己成為經濟全球化的一種產物，?？漆t(yī)師培養(yǎng)和準入制度是國際醫(yī)學界公認的醫(yī)學生畢業(yè)后教育制度。國際醫(yī)學教育組織2003年通過“全球醫(yī)學教育最基本要求”,要求任何國家培養(yǎng)的醫(yī)學本科畢業(yè)生重點培養(yǎng)六大核心能力：醫(yī)學知識、病人關愛、人際交流技能、專業(yè)精神、基于實踐的學習和提高以及制度下的臨床工作。該組織頒布了涵蓋醫(yī)學教育連續(xù)統(tǒng)一體的三個階段： 基本的醫(yī)學教育、畢業(yè)后教育，以及繼續(xù)醫(yī)學教育。
規(guī)范化和標準化的醫(yī)學教育是外科醫(yī)師成長的必由之路，我國也必須建立符合中國國情、與國際接軌的?？漆t(yī)師培訓體系和醫(yī)師資格認證系統(tǒng)。
最近國家衛(wèi)計委公布了《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，醫(yī)學教育學制布局將回歸到5年制為主體，控制7年制、8年制長學制的總體規(guī)模。
2015年將全面啟動以“5+3”為主要模式的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，到2020年，所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學歷的臨床醫(yī)生，均須接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。醫(yī)學生完成5年的院校教育后應進入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地進行為期3年的普通專科培訓，考核通過后，取得普通?？茍?zhí)業(yè)資格，稱為專科醫(yī)生。若想成為亞?？频膶？漆t(yī)師，就要進入亞?？埔?guī)范化培訓基地繼續(xù)學習，這被稱為“5+3+X”模式。亞專科培訓階段時間一般為1——4年，經考試考核合格，獲取《亞?？漆t(yī)師培訓合格證書》，即成為有豐富臨床經驗的主治醫(yī)師。臨床醫(yī)師還要繼續(xù)終身學習，并通過不定期考核重新驗證和認證。培訓標準和考核內容由國家統(tǒng)一制定，并由國家頒發(fā)合格證書。有了國家標準的保障，我國普通外科醫(yī)師培養(yǎng)將沿著正確方向發(fā)展， 當然，其中仍有很多問題值得深入思考和研究。
2.完成普通外科基礎課程和技能課程的培訓并考核合格培訓基地應設在“醫(yī)、教、研”協(xié)調發(fā)展的大型綜合性醫(yī)院，特別是有著悠久歷史和文化底蘊而又充滿現代氣息教學醫(yī)院。普通外科是外科學的基礎，抓好普通外科是整個外科學臨床培訓的關鍵。臨床教學尤其要強調論與實踐相結合，將理論學習、模擬訓練、臨床實踐3種學方式有機結合，應達到以下要求：
（1）培訓基地有現代的醫(yī)療與教學設施，完善的監(jiān)督和管理機制。
（2）面向公開招收住院醫(yī)師，公平競爭，擇優(yōu)錄取，給予錄取者的待遇。
（3）高水平的師資隊伍和教學團隊是實現臨床范化教學的關鍵。
（4）營造務實健康的學術氛圍和嚴謹學風。
（5）住院醫(yī)師培訓階段重點接受基礎外科培訓，除本專業(yè)科室輪轉外，還需要在其他相關科室進行輪轉，握本學科及相關學科的基本知識、基本理論和基本能***從事常見病、多發(fā)病的診斷與治療；具備良好的床思維和決策能力。
（6）亞?？婆嘤栯A段能***承擔病癥診斷與治療、危重病人搶救工作，安排8——12個月時間擔任總住院醫(yī)師工作。
（7）手術是外科醫(yī)生訓練的最重要內容，擔任主刀的手術要達到足夠的數量和種類，然后才有資格參加專科考試。如國際上有些國家要求肝膽胰?？频目傋≡横t(yī)師至少主刀完成4例肝臟、3例胰腺手術，但經10年資料的統(tǒng)計，約一半總住院醫(yī)師的肝膽胰手術量不足10例，提示總住院醫(yī)師實施復雜肝膽胰手術的能力有待增強。
（8）培訓課程也包括教學和科研內容，雖然并不要求外科醫(yī)生都成為外科-科學家，但要掌握以循證醫(yī)學為基礎的現代臨床科研方法。可加入代教老師的課題組，或***開展科學研究，要寫出具有一定水平的學術論文。
（9）掌握一門專業(yè)外語，要有一定比例的課程開展雙語教學。
（10）培訓結束后要通過專科考試，成績差者將被淘汰。
（11）加強病人安全與外科質量改進計劃（SQIP）的教育，完善各項技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)，規(guī)定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的報告制度，減少醫(yī)療差錯事故。
3.醫(yī)師工作時間的限制對醫(yī)師培養(yǎng)模式的影響
我國住院醫(yī)師醫(yī)院工作時間通常實行24h負責制，但超負荷的工作易導致疲勞、緊張和反應遲鈍，對醫(yī)師本人和病人都存在相當大的危險，會增加意外錯誤或不良事件發(fā)生的幾率，故勞動法與社會保障法嚴格限制醫(yī)師的工作時間，美國、歐洲工作時間標準（EWTD）規(guī)定每周不得>80h,每天最長工作不得>16h.限制工作時間雖可提升醫(yī)師的生活質量、工作效率及病人安全，但也會耽誤醫(yī)師獲取臨床技能。
不僅如此，醫(yī)師的培養(yǎng)模式也隨之發(fā)生改變，醫(yī)院值班制度面臨重大改革，而改為輪班制度。然而，中國有“十年磨一劍”之說，外國有“10年或1萬h定律”（10-year or 10000-hour rule），外科手術操作技術需要經過約10年或1萬h的刻意練習，才能達到一流的技術境界。
為掌握更多臨床技能，培訓醫(yī)師多應用智能手機開展院外遠程醫(yī)療服務，并用虛擬技術進行手術技能模擬訓練，以彌補因限制工作時間對技能學習所造成的損失。正因為學醫(yī)、行醫(yī)的艱辛，西方國家醫(yī)學生在醫(yī)學院校畢業(yè)后，需要經過9——10年的系統(tǒng)培訓才能逐步成為一名?？漆t(yī)師。
4.規(guī)范普通外科研究生的教育，并與?？漆t(yī)師培訓相結合醫(yī)學研究生教育是高等醫(yī)學教育的重要組成部分，自1978年恢復研究生招生以來，我國培養(yǎng)了大批優(yōu)秀的高端學歷人才，基本解決了人才斷層的問題，但也面臨著臨床實踐技能培訓不夠、研究生教育與從業(yè)資格培訓脫節(jié)等問題，故有必要對現行的研究生教育進行適當的改革：
（1）應強調，5年制本科畢業(yè)的醫(yī)學生雖可直接修讀普通外科亞專科的碩士及博士研究學位，但并不認為該生己成為亞專科的?？漆t(yī)生了，還必須通過住院醫(yī)師和亞?？频呐嘤?。
（2）我國5 年制本科生畢業(yè)的醫(yī)學生應授與學士學位，可以繼續(xù)修讀相關的碩士及博士研究學位，暫不參加住院醫(yī)師培訓，但畢業(yè)后若要獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，還必須補上住院醫(yī)師培訓和通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。
（3）臨床型研究生與住院醫(yī)師培訓存在重疊現象，既然己建立了?？漆t(yī)師培訓制度，就沒有必要重復設置臨床專業(yè)學位研究生了。
（4）7年制連讀本科、碩士學位的意義不大，也建議取消。
（5）我國8年醫(yī)學教育體制實行醫(yī)學預科、醫(yī)學基礎知識和和臨床實踐三段式教育，達到了國際先進水平，畢業(yè)后應授與醫(yī)學博士（M.D），不過，這并不是“博士研究學位”（哲學博士，Ph.D.），有志者應再修讀哲學博士學位，以獲得醫(yī)學博士和哲學博士的雙學位。同樣，8年制畢業(yè)的醫(yī)學生也必須通過“5+3+X”模式的規(guī)范化培訓，取得合格證書后才有行醫(yī)資格。
（6）由于研究生教育已包含有臨床輪轉培訓的內容，與住院醫(yī)師培訓的方式有相同之處，故應縮短已獲學位研究生的住院醫(yī)師培訓時間，如碩士生、博士生住院醫(yī)師培訓的時間可分別規(guī)定為2年、1年，但亞?？漆t(yī)師培訓的時間不能縮短。
（7）當前研究生的生源質量和培養(yǎng)質量更值得重視，嚴格評議導師的聘任和職場滿意度，完善招生方案，實行中期考核和淘汰制度。
5.普通外科的課程體系改革和教學方法創(chuàng)新
國際上普通外科醫(yī)師的數量逐年減少，如美國每10萬人口的普通外科醫(yī)師的數量在1980-2005年期間降低了26%.國外同行的調查研究還發(fā)現，大多數住院醫(yī)師在培訓之前都已選擇好了自己更喜愛的亞?？疲蚨谄胀ㄍ饪平邮芘嘤柕淖≡横t(yī)師人數持續(xù)下降。
當前我國醫(yī)學教育仍采用以學科為基礎的教學模式，各學科界限分明，基礎課與臨床課截然分開，注重?？苾劝l(fā)展，強調亞專業(yè)的細分。專業(yè)化趨勢的增強雖能對某細節(jié)問題進行深入透徹的研究，在某一領域有較強的***工作能力，但?？品挚七^早、過細將致使知識面過窄，社會適應性較差，不利于長遠發(fā)展，課程過多也勢必加重學習負擔。
住院醫(yī)師培訓是打基礎的關鍵時期，應從整體和系統(tǒng)著手，努力提高學科交叉能力和宏覌思維能力，提升個體化綜合診治的水平。醫(yī)學模式的轉變也促使醫(yī)學教育向預防性、預測性、個體化和參與性的醫(yī)學模式（4P）轉化，鼓勵選修人文和社會科學的課程，包括護理學、法律、文學、社會學、商學等方面的課程，并授予跨學科課程證書。
“跨專業(yè)教育和學習服務”是現代醫(yī)學教育的趨勢，主要策略包括：
（1）整合醫(yī)學基礎課程及臨床課程，替代以學科為中心的課程，如將解剖學、組織學和影像學整合為一門課程。
（2）臨床醫(yī)學課程體系以病人為中心，將同一個專業(yè)集中起來，按照系統(tǒng)、疾病來劃分，如消化疾病中心可整合胃腸和肝膽胰病學在一個中心。這樣不僅方便病人就醫(yī)，也易促進各科室的溝通、協(xié)作，便于整合醫(yī)療資源和統(tǒng)一管理。如食管胃曲張靜脈破裂出血的病人應入住消化疾病中心，酌情采用藥物、內鏡、介入放射學和外科手術的綜合性治療措施。
（3）重新規(guī)劃和撰寫整合后的教材。
（4）采用“以問題為中心”的教學模式，增加選修課和講座，壓縮課堂時數，培養(yǎng)學生的表達交流、信息獲取和邏輯思維的能力。
（5）主張低年級醫(yī)學生到醫(yī)院學習臨床課程，削弱基礎與臨床的界線。早期接觸病人能增加上理論時的感性認識，訓練學生與病人交流的能力，對立志獻身醫(yī)學事業(yè)也有很好的激勵作用。
6.接受普通外科腹腔鏡技術的系統(tǒng)培訓并獲得***以腹腔鏡技術為代表的微創(chuàng)手術方式正逐步取代傳統(tǒng)的開放式手術，腹腔鏡手術已跨入3D時代，機器人輔助腹腔鏡手術也日益普及。據統(tǒng)計，國際上開放式手術比例已明顯下降，從2003年的79.5%降到2011 年的2.4%.住院醫(yī)師實施開放性手術量也明顯減少，以開腹闌尾切除術為例，從平均每名住院醫(yī)師2003年的22例降到2011 年的5例。
國際上已有規(guī)范的腹腔鏡?？漆t(yī)師培訓和評價體系，以及技術準入制，制定了腹腔鏡外科學基礎（FLS）和機器人外科基礎技能（FSRS）認證項目。
我國微創(chuàng)外科的發(fā)展也必須以規(guī)范培訓和質量控制作為基礎，需制定全國統(tǒng)一的培訓課程、技術規(guī)范、測試系統(tǒng)和準入標準，用于考核外科醫(yī)師的操作技能和認知水平，并認證醫(yī)院的資質。要求達到“全球的腹腔鏡手術技能評估目標”（GOALS）和“全球手術機器人手術技能評估目標”（GEARS）。各病種也需制定相應的腹腔鏡外科技術應用管理指南，如結直腸癌、胃癌、肝膽胰疾病、腹股溝疝修補術等的手術技能評估目標。
評估目標包括技術評估和社會評估兩方面，技術評估指標主要指安全性、有效性和經濟性；社會評估指標包括社會適應性及影響度，要求符合社會、倫理、道德及法律等方面的準則。腹腔鏡手術需具有熟練的開放式手術基礎，機器人手術則離不開開放式和腹腔鏡手術的雙重技術。
有學者建議保留部分開放式手術以供教學之用，開腹闌尾切除術是學習開放式手術的傳統(tǒng)入門手術，鑒于開腹闌尾切除術與腹腔鏡闌尾切除術在結局上無明顯差異，因此，在教學醫(yī)院應選擇一些合適的病人實施開腹闌尾切除術，以保留這一重要的訓練開放式手術的經驗。
機器人輔助腹腔鏡手術存在觸覺反饋體系的缺陷，應先從較為簡單的腹部手術著手，膽囊切除術可作為接觸手術機器人的“訓練”手術。
7.虛擬現實技術在腹腔鏡技術的培訓領域顯示了巨大潛力和實用前景腹腔鏡、機器人手術的發(fā)展不僅深刻地影響了外科醫(yī)生的觀念和手術方式，也改變了醫(yī)師培訓的模式。微創(chuàng)手術需具有某些特殊器械和技術，顯然傳統(tǒng)的手術技能培訓方式已不能滿足教學的需要，需增添手術模擬訓練。
手術模擬訓練器有實體和虛擬兩種模型，實體模型指的是離體器官、尸體、***動物、工作臺模型等；虛擬模型即是基于計算機的虛擬手術訓練器。虛擬現實技術是一種通過交互式計算機模擬真實世界的人機界面技術，已成為醫(yī)療信息學的重要內容。
虛擬手術（又稱為手術**）為外科手術的教學提供了全新的模式，虛擬手術訓練模擬器己證實是一種有時效、成本效益好的腹腔鏡技術培訓方式，已被醫(yī)學界所認可。我國也要建立配備有手術虛擬現實模型以及外科學培訓系統(tǒng)的“模擬中心”,包括開放式手術模擬訓練器、腹腔鏡和機器人手術模擬訓練器等。
虛擬現實技術能模擬手術過程和人體手術中可能遇到的各種情況，使訓練者得到標準的指導和對操作能力客觀的評估，提高手術技巧和手術中對病情的判斷決策能力，增強了自信心，克服因技術訓練不足導致實踐能力低下的難題。因為是在安全環(huán)境中訓練， 故可反復操作直至掌握技術，能縮短學習曲線，可完全達到臨床手術要求，而且不會對病人安全造成風險。“模擬中心”也要通過權威機構的認證，以確保醫(yī)師培訓質量，提高病人安全。
8.電子學習系統(tǒng)有望成為外科學教學中的重要手段“大數據”將主導未來醫(yī)學的發(fā)展，會帶耒顛覆式的變革，當前，以網絡和移動互聯網為載體的教學已成為現代教育的重要組成部分，是外科學教學發(fā)展的必然趨勢。智能手機還是一種便攜式參考書和學習工具，用于遠程醫(yī)療、開展“ 全球衛(wèi)生”和電子學習系統(tǒng)（e-learning）。e-learning將電子考試、在線視頻學習、在線答疑、在線作業(yè)等模塊整合在一起，從而大大提升教學效果，擴大知識面，獲取外科的最新成果。在“數據科學家”協(xié)助下，我國普通外科要開發(fā)借助網絡的多媒體課程，比如，臨床標準操作、解剖3D演示、常見錯誤糾正、手術關鍵步驟、標準手術演示、互動式模擬手術操作等視頻軟件，供學生訓練手術技術和提高臨床技能。互聯網時代的醫(yī)師要掌握以信息化處理為標志的新的外科技術，開創(chuàng)數據驅動的醫(yī)學時代。
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