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    任何嬰兒和兒童當(dāng)有呼吸困難、意識改變、青紫或蒼白、或嚴(yán)重創(chuàng)傷時均有潛在呼衰及休克存在。休克和呼衰的臨床體癥是由于組織缺氧，酸中毒而引起終末器官功能不全引起的。這些體征包括：心動過速、意識改變、少尿、肌張力降低、中央動脈搏動減弱、外周動脈搏動減弱或消失及毛細血管充盈時間延長（在溫暖的環(huán)境溫度下）。

    一旦出現(xiàn)心動過緩，低血壓，呼吸不規(guī)則，則是臨終前體征。

    需要快速心肺評價和準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇的體征：呼吸頻率>60，心律（新生兒<80或>200,0~1歲<80或>180，1~8歲<80或>180，>8歲<60或>160）呼吸做功增加（吸氣凹陷征，鼻扇，**），青紫或氧飽和度下降，意識狀態(tài)改變（異常煩躁或神志淡漠或?qū)Ω改笩o反應(yīng)），抽搐，瘀斑瘀點，創(chuàng)傷，燒傷>10%體表面積。

    休克的評估：

    ①心律，竇速是對各種應(yīng)激狀的常見反應(yīng)，因此心動過速時需要進一步評價。在小兒中，心輸出量主要隨心律增加而增加。在對低氧血癥的反應(yīng)中，新生兒常常表現(xiàn)為心動過緩，而年長兒最初的反應(yīng)則是心動過速。當(dāng)心動過速不能維持足夠的組織氧合時，接著發(fā)生組織缺氧、高碳酸血癥引起的酸中毒和心動過緩。當(dāng)小兒心肺衰竭而發(fā)生心動過緩時，表明心跳呼吸即將停止，是臨終表現(xiàn)。

    ②血壓，當(dāng)休克失代償時，就會出現(xiàn)低血壓。心動過速一直可持續(xù)至心臟儲備的耗盡。當(dāng)血容量丟失心輸出量降低時，機體最初可通過增加體循環(huán)阻力來維持血壓。低血壓是晚期和失代償?shù)捏w征。因此，即使輕度的低血壓也必須快速積極的治療，因為低血壓標(biāo)志著失代償，且即將發(fā)生心跳呼吸的停止。收縮壓的底限可由公式估算：70mmHg+（2X年齡）。當(dāng)收縮壓比正常值下降10毫米汞柱時，應(yīng)該仔細迅速的系列評估休克的其他體征。

    ③脈搏評估，在健康兒童易于觸摸到的搏動有：頸動脈、腋下動脈、肱動脈、橈動脈、腹股溝動脈、足背動脈、足底動脈和脛后動脈。心動過速為非特異性的體征，而低血壓是休克的晚期表現(xiàn)，所以脈搏為評價休克較好的指標(biāo)之一，中央動脈搏動和外周動脈搏動強弱存在差異時，可以是因為環(huán)境溫度的寒冷使血管收縮所致或是心輸出量降低的早期體征。當(dāng)心輸出量降低時脈壓差變窄，使得脈搏纖細，最終不能感覺得到。相反，早期敗血癥性休克時高心排狀態(tài)，其特點反而是脈壓差增寬。所以具體情況需要具體分析。中央動脈搏動消失應(yīng)作為心臟停搏來急救。

    ④皮膚灌注評估，皮膚灌注減少是休克的早期體征。如灌注良好而環(huán)境溫暖時則手足應(yīng)該暖和而干燥，且手掌至指端紅潤。當(dāng)心輸出量降低，皮膚從外周開始變涼然后向近端擴展。休克、發(fā)熱或寒冷的環(huán)境均可引起毛細血管充盈時間延長（>2sec），一般看額頭。

    皮膚蒼白，花紋，毛細血管充盈時間延長均是危重癥早中期表現(xiàn)，需要盡快處理或轉(zhuǎn)診。

    ⑤腦功能評估，這很關(guān)鍵。就是患兒的意識狀態(tài)。當(dāng)缺血性腦損害逐步發(fā)生，典型的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀也就逐步出現(xiàn)。意識改變可以出現(xiàn)意識模糊，煩躁不安和嗜睡。煩躁和嗜睡可以交替出現(xiàn)。2個月以上的正常嬰兒應(yīng)能注視自己父母的臉部。如果不能辨認(rèn)或注視父母，是早期大腦皮層灌注不足或腦功能不全的表現(xiàn)，對痛**沒有反應(yīng)也是腦灌注不足的體征。父母往往是第一個發(fā)現(xiàn)這些體征的，所以當(dāng)父母來喚醫(yī)生訴說患兒出現(xiàn)已上狀況時，要立即趕到并實施救治。

    小兒意識可粗略分為四級，便于判斷：1、清醒2、對聲音有反應(yīng)3、對疼痛有反應(yīng)4、徹底沒有反應(yīng)。此四級一級比一級嚴(yán)重，臨床醫(yī)生需要嚴(yán)密觀測！

    ⑥腎功能評估，尿量與腎小球濾過率和腎血流量成正比。盡管尿量是反應(yīng)腎功能的一個很好指標(biāo)，但在腎灌注的最初評估中不是非常有用，因為通常父母難以估計患兒近期尿量。正常小兒平均尿量每小時1~2ml/Kg。在無腎臟疾病的患兒，每小時尿量<1ml/kg常常是腎灌注差或低血容量的表現(xiàn)，非常危重，需要盡快處理或轉(zhuǎn)診。

    后記

    總而言之，及早發(fā)現(xiàn)危重患兒并不困難，關(guān)鍵在于高度的責(zé)任心和細致的檢查。從呼吸，心律，脈搏，皮膚顏色，尿量逐一排查，多半都能防患于未然。

    順便提一句，在危重病兒終末期，心律往往是最后消失的生命體征，而在急救過程中卻又是第一個出現(xiàn)的生命體征。所以當(dāng)患兒出現(xiàn)心跳停止的時候，預(yù)后極差。

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