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　　（6）使血壓、心律、血糖及血脂達(dá)標(biāo)的同時(shí)，指導(dǎo)改善生活方式，使體重減輕，并與藥物配合全面達(dá)標(biāo)。高危病人，用他汀類藥物大幅度降低LDL-C，首先使LDL-C達(dá)標(biāo)（<2.05毫摩爾/升），其次使TG （<1.7 毫摩爾/升）和HDL-C（>1.03 毫摩爾/升）全面達(dá)標(biāo)。

　　（7）卡托普利、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，既降血壓又降心律至達(dá)標(biāo)水平，有效對(duì)抗心肌缺血，并有效改善左心室重構(gòu)、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。然而，根據(jù)目前的國際指南，治療慢性心衰主要首選RAS拮抗劑（ACEI/ARB）和β-受體阻滯劑兩大類藥物，后者只有比索洛爾、卡維地洛以及緩釋的美托洛爾有循證醫(yī)學(xué)的可靠證據(jù)支持。

　?。?）輕度心功能不全，盡量不用或少用洋地黃及利尿劑：將用藥空間留給有改善冠心病的長期預(yù)后的可靠證據(jù)的藥物，如ACEI/ARB、β-受體阻滯劑。然而，在非冠心病病人，若無強(qiáng)適應(yīng)癥，一般避免上述3藥同時(shí)合用。

　?。?）一般情況下，若心絞痛為不穩(wěn)定時(shí)，或者突發(fā)心肌梗死時(shí)，應(yīng)該在強(qiáng)化藥物治療的同時(shí)，合理選擇合適的急診或擇期的心肌血運(yùn)重建療法，包括PCI或冠脈搭橋術(shù)。

　?。?0）應(yīng)該將循證醫(yī)學(xué)的普遍真理與病人的具體情況相結(jié)合，長期堅(jiān)持冠心病二級(jí)預(yù)防。有針對(duì)性地、靈活地使用有肯定證據(jù)的藥物，謹(jǐn)慎地結(jié)合每一病人的個(gè)性化原則，科學(xué)決策，合理用藥，協(xié)同配合，揚(yáng)長避短，少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多出效益。

　　七、缺乏動(dòng)態(tài)個(gè)體化-用藥劑量的增減與病情變化欠匹配

　　病例摘要

　　患者男，65歲，陣發(fā)性胸痛5年，加重10天，持續(xù)胸痛伴氣短1小時(shí)。平時(shí)在上坡及快走時(shí)誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油3~5分鐘后好轉(zhuǎn)。多次心電圖（ECG）正常，半年前的心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。

　　近10天來，患者胸痛發(fā)作次數(shù)增多，持續(xù)時(shí)間延長。1小時(shí)前，患者生氣后胸痛劇烈，伴氣短、出汗、惡心及全身不適，先后含服兩次硝酸甘油仍未緩解，持續(xù)胸痛1小時(shí)來就診?；颊哂形鼰熓?0年，已戒1年；有冠心病家族史；無出血性疾病及其出血傾向病史。

　　以前使用的治療：阿司匹林100毫克，每天1次；硝苯地平緩釋片10毫克，每天兩次；復(fù)方降壓片兩片，每天兩次；氨酰心安12. 5毫克，每天1次；***0.25毫克，每天1次；速尿20毫克，每天1次；氯化鉀1.0克，每天3次。以及曲美他嗪，輔酶Q10，維生素E，××降脂丸，××腦心通，等等。

　　入院查體：血壓160/98毫米汞柱，心律92次/分, 雙肺底可聞及中量濕啰音。胸部X線示兩肺中下野肺淤血，心影增大。ECG示：V1~V6 ST段弓背向上抬高。

　　急查血：距胸痛發(fā)作兩小時(shí)時(shí)生化全套大致正常。TC正常（4.8毫摩爾/升），TG升高（2.6毫摩爾/升），HDL-C略低（1.0毫摩爾/升），LDL-C偏高（3.4毫摩爾/升）。

　　急診床旁超聲：左室前壁活動(dòng)度明顯減弱，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低（40%）。

　　本院診斷：冠心病，急性心肌梗死（廣泛前壁），急性左心功能不全(Killip2級(jí))，高血壓，血脂異常（混合型），極高?；颊?。

　　本院治療及隨訪：（1）急診冠狀動(dòng)脈造影顯示，冠狀動(dòng)脈前降支(LAD)近段100%堵塞，右冠脈主干(RCA)中段70%局限性狹窄，左冠脈回旋支( LCX)中段有一階段性狹窄40%~50%。立即行PCI，使阻塞相關(guān)血管LAD再灌注(距發(fā)病2.5小時(shí)), 放置支架1枚。

　?。?）阿司匹林300毫克，即刻嚼服，以后每次300毫克，每天1次。氯吡格雷300毫克，即服，次日后每次75毫克，每天一次；卡托普利 12.5毫克，每天3次；雙氫克尿噻25毫克，每天1次；安體舒通20毫克，每天1次；氯化鉀緩釋片1.0克，每天1次；倍他洛克25毫克，每天1次；阿托伐他汀40毫克，每晚1次。

　　同時(shí)采用硝普鈉靜滴72小時(shí)后漸減量至停用，從15微克/分鐘開始，每10分鐘增加5微克/分鐘至50微克/分鐘, 消心痛15毫克，每6小時(shí)1次。低分子肝素（克賽）60毫克皮下注射，每12小時(shí)1次。

　　患者在發(fā)病后1周時(shí)，無胸痛等不適感覺, 出院。當(dāng)時(shí)血壓130/70毫米汞柱，心律60次/分，ECG：V1~V6T波倒置漸加深，血LDL-C正常（2.1毫摩爾/升)，TG140正常（1.58毫摩爾/升）。

　　發(fā)病4周時(shí)心臟超聲：左心室前壁動(dòng)度減弱，心尖部運(yùn)動(dòng)消失， LVEF升至50%，檢查結(jié)果符合心梗、心功能不全和高血壓的改變。

　　在發(fā)病6周時(shí)，患者仍無明顯的不適感覺, 血壓120/70 毫米汞柱，心律64 次/分, ECG：胸前各導(dǎo)聯(lián)T倒置變淺。LDL-C正常（1.8毫摩爾/升), TG正常（1.7毫摩爾/升), HDL-C正常(1.16毫摩爾/升)。繼前治療，定期復(fù)查。

　　在發(fā)病6月時(shí)，患者有時(shí)心悸, 血壓130/80毫米汞柱，心律84 次/分。ECG：V1~V3 T波倒置變淺。Holter檢查無心律失常。癥狀限制性平板運(yùn)動(dòng)（+）：心電圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)在Bruce2級(jí)時(shí)ST開始水平型下降0.1~0.2毫伏, 持續(xù)4分鐘?？紤]RCA中段70%狹窄所致，故擇期PCI在RCA放置支架1枚。調(diào)整用藥：倍他樂克50毫克，每天兩次。

　　在發(fā)病12月時(shí)，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性。血LDL-C正常(1.8毫摩爾/升)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 升高（82單位/升，正常0~40單位/升），因此將阿托伐他汀改為20毫克，每晚1次；6周后ALT降至正常（40單位/升），LDL-C正常(2.1毫摩爾/升)，繼前治療。以后定期復(fù)查, 長期堅(jiān)持上述二級(jí)預(yù)防用藥方案。

　　病例分析與點(diǎn)評(píng)

　?。?）應(yīng)該患者為老年男性、廣泛前壁心肌梗死（AMI），急性心功能不全，高血壓，血脂異常（混合型），極高?；颊撸适紫葼?zhēng)分奪秒、盡快啟動(dòng)再灌注療法，首選PCI, 其次靜脈溶栓。

　?。?）在距發(fā)病2.5小時(shí)經(jīng)急診PCI將阻塞相關(guān)血管LAD再通，使更多的心肌獲救，從而縮小了梗死心肌的面積，有效保護(hù)了心臟功能。時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。

　?。?）對(duì)急性冠脈綜合征，再灌注后應(yīng)該加強(qiáng)抗栓療法，即低分子肝素抗凝，雙重強(qiáng)化抗血小板治療：阿司匹林及氯吡格雷。但另一方面，也要避免出血等不良反應(yīng)。

　　（4）還要同時(shí)對(duì)抗心肌缺血以及控制各種危險(xiǎn)因素，包括使血壓、血脂、血糖、體重等達(dá)標(biāo)，以及圍繞戒煙限酒、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、心態(tài)平和等生活方式改善盡量全面達(dá)標(biāo)。

　?。?）盡早用他汀類調(diào)脂藥，越高?；颊?，越應(yīng)強(qiáng)化治療。其中，調(diào)脂目標(biāo):血LDL-C應(yīng)為1.8~2.1毫摩爾/升)；其次使TG、 HDL-C 全面達(dá)標(biāo)。

　　應(yīng)該患者為高?；颊撸视盟☆愃幬飶?qiáng)化調(diào)脂。阿托伐他汀既可大幅度降低LDL-C，首先使LDL-C達(dá)標(biāo)，其次使TG和HDL-C全面達(dá)標(biāo)。必要時(shí)可考慮合理配伍用藥，如他汀類+膽固醇吸收抑制劑（依折麥布），調(diào)脂幅度較大、不良反應(yīng)較小。

　?。?）減低心肌耗氧量：血壓<120~130/70~80毫米汞柱，心律<60次/分左右。掌握β阻滯劑的個(gè)性化藥理特點(diǎn)及用法。使血壓、心律、血糖(<6.1毫摩爾/升)及血脂達(dá)標(biāo)的同時(shí)，在住院床旁就應(yīng)該開始健康教育，指導(dǎo)改善生活方式，控制體重，并與藥物配合全面達(dá)標(biāo)。

　?。?）尤其值得強(qiáng)調(diào)的是，該患者在AMI發(fā)生前10天，就已表現(xiàn)為心絞痛惡化為不穩(wěn)定性，此時(shí)為急性冠狀動(dòng)脈綜合征的明確求救信號(hào)，應(yīng)該及時(shí)根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，評(píng)估冠脈血運(yùn)重建術(shù)的指征及其時(shí)機(jī)，否則錯(cuò)失良機(jī)。

　　（8）平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是評(píng)價(jià)穩(wěn)定性冠心病的冠脈功能的最有效的手段之一， 如果陽性或合并典型的心絞痛癥狀、而且藥效不佳時(shí)，就有必要進(jìn)一步介入或搭橋手術(shù)干預(yù)之。應(yīng)該重視將冠脈造影的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)與其功能及缺血的臨床情況的綜合評(píng)價(jià)相結(jié)合。

　?。?）藥物增加劑量應(yīng)參考半衰期來調(diào)整，半衰期較短者可盡快加量，在一般情況每隔5個(gè)半衰期改變劑量，同時(shí)還應(yīng)結(jié)合病人的代謝、病情及其他情況而定。如靜脈點(diǎn)滴硝普鈉，一般從每分鐘15微克開始，每隔5~10分鐘增加5~10微克，直至達(dá)到滿意的劑量為止。

　　若加量至血壓降至低限水平附近，暫停加量，繼續(xù)維持原劑量觀察；若血壓明顯下降時(shí)，只要稍減滴速幾分鐘后便可恢復(fù)，必要時(shí)可與多巴胺合用。

　　硝普鈉既可改善心功能、又可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，在國內(nèi)常用60~360微克/分鐘，甚至可加至500微克/分鐘，可見劑量的個(gè)體差異如此巨大。臨床指南的普遍原則必須與臨床實(shí)踐的具體情況相結(jié)合，才能做出正確的臨床決策。

　?。?0）在應(yīng)用硝普鈉的同時(shí)，不影響同時(shí)合用“**DE”的冠心病二級(jí)預(yù)防療法。因?yàn)榭诜幬锇胨テ谳^長，待2~3天后才能達(dá)到血藥濃度的穩(wěn)態(tài)水平，此時(shí)漸減靜脈藥物直至停用，恰好形成靜脈與口服藥物療效的動(dòng)態(tài)性平穩(wěn)過渡。

　?。?1）動(dòng)態(tài)調(diào)藥要注意體現(xiàn)兩方面的個(gè)性化，即病情個(gè)體化與藥物個(gè)性化。應(yīng)該考慮以下幾個(gè)方面的要點(diǎn)：

　　1）患者的個(gè)體差異；

　　2）藥物的個(gè)體化特點(diǎn)，β阻滯劑的個(gè)體化差異較為突出，要達(dá)到同一目標(biāo)（血壓和/或心律），如美托洛爾在不同病人的每日用量可從12.5毫克到200毫克之間波動(dòng)，即使同一患者在不同病期也有較大的劑量差別；

　　3）合用其他的相關(guān)藥物時(shí)，劑量需要調(diào)整，例如β阻滯劑與地爾硫卓合用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察兩藥的減慢心律和/或抑制房室傳導(dǎo)作用的可能疊加；β阻滯劑與長效雙氫吡啶類鈣拮抗劑合用，副作用互相抵消，又便于調(diào)整劑量，可能是較好的選擇；

　　4）要避免藥物的耐受性，還須在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間調(diào)整適當(dāng)?shù)膭┝?，如硝普鈉、硝酸甘油等。

　　5）藥物劑量的選擇，還應(yīng)考慮藥物代謝的時(shí)間動(dòng)力學(xué)及其劑型差異。臨床上根據(jù)不同的治療目標(biāo)，有時(shí)需要負(fù)荷量、維持量或加強(qiáng)量。須知，不論療效還是副作用，量變會(huì)引起質(zhì)變，應(yīng)全程科學(xué)選擇合適的用藥劑量。

　　八、用藥劑量不合適-治療強(qiáng)度與病情程度不匹配

　　病例摘要

　　患者，男，55歲，陣發(fā)性胸痛5年，伴心悸、胸悶。在中度體力活動(dòng)及休息時(shí)均有發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘到幾十分鐘，胸痛部位為胸骨后，休息或舌下含服硝酸甘油幾分鐘后可緩解。多次心電圖（ECG）顯示多導(dǎo)聯(lián)T波低平，但無動(dòng)態(tài)性改變。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性（-）（Bruce3級(jí)，正服β受體阻滯劑）。高血壓8年，吸煙20余年。

　　就診查體：血壓160/90毫米汞柱（用藥前），心律92次/分。ECG顯示非特異性的ST-T改變：多導(dǎo)T波低平，并且多次ECG之間比較無顯著性改變。查血LDL-C升高（3.5毫摩爾/升），TG升高（3.6毫摩爾/升），HDL-C降低（1.0毫摩爾/升）。

　　外院診治：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。建議行冠脈放置支架或搭橋手術(shù)治療。用藥：阿司匹林50毫克，每天一次；心痛定10毫克，每天三次；復(fù)方降壓片2片，每天一次；消心痛10毫克，每天三次；普伐他汀20毫克，每晚一次；美托洛爾12.5毫克，每天兩次。另間斷性點(diǎn)滴“活血化淤中草藥液體”。治療后患者仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，但相對(duì)穩(wěn)定。

　　本院診治：臨床初步診斷：1.冠心病、穩(wěn)定性心絞痛（合并不典型胸痛）；2.高血壓2級(jí)；3.血脂異常（混合型）。為盡快確診，行冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：右冠狀動(dòng)脈（RCA）中遠(yuǎn)端70%左右狹窄，未放支架；左前降支（LAD）近段有粥樣硬化斑塊,狹窄約30%~40%。進(jìn)行藥物調(diào)整如下。

　　（1）阿司匹林100毫克，每天一次；美托洛爾25毫克，每天三次；辛伐他汀20毫克，每晚一次；消心痛15毫克，每天一次；厄貝沙坦氫**復(fù)方劑150毫克，每天一次；地爾硫卓（合貝爽）90毫克，每天一次；脈樂康（-3脂肪酸）0.5克，每天一次。

　?。?）健康教育，定期復(fù)查：隨時(shí)測(cè)血壓、心電圖；測(cè)血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；測(cè)心超、Holter檢查等。

　?。?）指導(dǎo)改變生活方式，低鹽、低脂、低甜飲食，控制體重，多活動(dòng)。

　　經(jīng)3個(gè)月后，患者每次幾分鐘的胸痛癥狀消退，持續(xù)幾十分鐘的不典型胸痛減輕；血壓130/80毫米汞柱，心律56次/分，LDL-C降至正常（2.6毫摩爾/升），TG也降至正常（1.5毫摩爾/升），HDL-C升至正常（1.2毫摩爾/升）；ECG無變化。建議患者門診定期隨訪。

　　病例分析與點(diǎn)評(píng)

　?。?）應(yīng)該患者為中年男性、穩(wěn)定性心絞痛同時(shí)合并不典型胸痛。雖在服藥狀態(tài)下平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性（-），患者但基本上在臨床診斷上仍可考慮冠心病。所合并的持續(xù)時(shí)間較長的不典型性胸悶痛，可能為其他原因或神經(jīng)性所致。另外，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的診斷準(zhǔn)確性約85%，在男性中假陰性較多（約10%~20%），女性假陽性較多。

　?。?）應(yīng)該患者顧慮較重，且合并典型心絞痛，故此時(shí)有冠狀動(dòng)脈造影檢查的指征，并經(jīng)其形態(tài)學(xué)評(píng)估、結(jié)合臨床情況和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性等，考慮暫無必要行介入治療，采用“**DE”藥物療法治療最合適。

　?。?）厄貝沙坦復(fù)方劑用于高血壓治療，既可顯著平穩(wěn)降壓，又可改善心腦腎等靶器官功能，還可能對(duì)冠心病有一定的二級(jí)預(yù)防作用。復(fù)方降壓藥中的最佳配角小劑量氫**，可使血壓進(jìn)一步理想達(dá)標(biāo)。