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隨著前列腺癌診治技術(shù)的迅速發(fā)展，國(guó)際前列腺癌管理指南在2024年迎來(lái)了重大更新[1]。此次由歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）、歐洲核醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（EANM）、歐洲放射治療與腫瘤學(xué)會(huì)（ESTRO）、歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)（ESUR）、國(guó)際泌尿病理學(xué)會(huì)（ISUP）以及國(guó)際老年腫瘤學(xué)會(huì)（SIOG）聯(lián)合發(fā)布的指南，對(duì)前列腺癌的篩查、分期及局部治療進(jìn)行了全面的調(diào)整和優(yōu)化（圖1）[1]。本文將結(jié)合最新指南和臨床實(shí)踐，詳細(xì)解析這些更新內(nèi)容，并提供實(shí)際應(yīng)用中的經(jīng)驗(yàn)分享，以幫助臨床醫(yī)生更有效地管理前列腺癌患者。

圖1

一、前列腺癌的早期檢測(cè)

1. 個(gè)體化篩查策略

2024年指南強(qiáng)調(diào)了篩查的個(gè)體化策略，建議從50歲開始對(duì)普通風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查，而對(duì)于存在家族史、非洲裔背景或其他高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮提前篩查。指南的核心思想是基于患者的個(gè)體預(yù)期壽命來(lái)決定篩查的必要性，特別是對(duì)于預(yù)期壽命小于10至15年的男性，過度篩查可能會(huì)帶來(lái)不必要的負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)。因此，在這些情況下，醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎權(quán)衡篩查的利弊。

2. 多參數(shù)磁共振成像（mpMRI）的關(guān)鍵作用

mpMRI在前列腺癌篩查中的應(yīng)用越來(lái)越受到重視。mpMRI能夠顯著提高篩查的精準(zhǔn)性，減少不必要的活檢，同時(shí)增加臨床顯著性前列腺癌（csPCa）的檢出率（圖2）[1]。對(duì)于影像學(xué)檢查中表現(xiàn)出陽(yáng)性結(jié)果的患者，指南建議結(jié)合靶向活檢以提高診斷的準(zhǔn)確性。mpMRI技術(shù)的進(jìn)步正在逐步改變前列腺癌的早期檢測(cè)流程，使得篩查更加安全、有效。

圖2

3. PSA檢測(cè)及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具

PSA仍然是前列腺癌篩查的基礎(chǔ)檢測(cè)指標(biāo)，但單一的PSA值判斷已不足以提供全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。結(jié)合臨床變量（如年齡、家族史和種族）的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具，以及更多的生物標(biāo)志物和影像技術(shù)，可以減少臨床上無(wú)意義的前列腺癌的檢出。例如，Stockholm3測(cè)試結(jié)合了多種生物標(biāo)志物和風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)前列腺癌的預(yù)測(cè)更為準(zhǔn)確，有助于減少不必要的mpMRI檢查。

二、前列腺癌的分期

1. 分期技術(shù)的進(jìn)步

前列腺癌的TNM分期仍然是標(biāo)準(zhǔn)分期方法，但影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，特別是mpMRI和PSMA PET/CT的應(yīng)用，顯著提高了分期的準(zhǔn)確性。在局部分期中，mpMRI為腫瘤的局部擴(kuò)展提供了更精確的信息，而PSMA PET/CT被證明在檢測(cè)轉(zhuǎn)移性前列腺癌方面具有更高的敏感性和特異性（圖3）[1]。因此，PSMA PET/CT應(yīng)作為優(yōu)先選擇，用于評(píng)估可能的轉(zhuǎn)移病灶。

圖3

2. PSMA PET/CT的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

PSMA PET/CT技術(shù)在檢測(cè)前列腺癌轉(zhuǎn)移病灶方面表現(xiàn)出色。與傳統(tǒng)影像學(xué)相比，PSMA PET/CT能夠更準(zhǔn)確地識(shí)別前列腺癌的轉(zhuǎn)移，并為治療決策提供關(guān)鍵信息。多項(xiàng)研究表明，這種技術(shù)不僅在局部分期中有較高的診斷效能，還能夠更加精確地評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其是骨和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，在臨床實(shí)踐中，PSMA PET/CT正在成為高風(fēng)險(xiǎn)患者初次分期的重要工具。

三、前列腺癌的治療策略（圖4）[1]

1. 低風(fēng)險(xiǎn)患者的管理——主動(dòng)監(jiān)測(cè)

對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌患者，主動(dòng)監(jiān)測(cè)（AS）仍然是推薦的管理策略。主動(dòng)監(jiān)測(cè)的核心目的是避免過度治療，在維持高生活質(zhì)量的同時(shí)確保患者的疾病控制。2024年指南特別強(qiáng)調(diào)了基于mpMRI和靶向活檢的主動(dòng)監(jiān)測(cè)方案，通過更加精確的分層篩查和隨訪策略，顯著減少了因腫瘤進(jìn)展而錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)。

在實(shí)踐中，主動(dòng)監(jiān)測(cè)應(yīng)包括定期的PSA檢測(cè)、數(shù)字直腸檢查（DRE）以及必要時(shí)的重復(fù)mpMRI檢查。對(duì)于適合主動(dòng)監(jiān)測(cè)的患者，這種管理方式能夠顯著減少不必要的治療及其相關(guān)副作用，是低風(fēng)險(xiǎn)患者的一種有效管理選擇。

2. 中風(fēng)險(xiǎn)患者的治療個(gè)體化

中風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌的管理需要對(duì)腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)與患者的健康狀況進(jìn)行細(xì)致評(píng)估。指南建議對(duì)于部分ISUP 2級(jí)患者（如腫瘤負(fù)擔(dān)較小的患者）可以考慮繼續(xù)采取主動(dòng)監(jiān)測(cè)，但對(duì)于侵襲性更強(qiáng)的中風(fēng)險(xiǎn)患者，根治性手術(shù)或放療仍然是首選治療方案。臨床中，需要綜合考慮患者的個(gè)體情況，選擇最合適的治療策略。

3. 高風(fēng)險(xiǎn)患者的綜合治療

對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌患者，多學(xué)科聯(lián)合治療仍是關(guān)鍵。根治性前列腺切除術(shù)（RP）結(jié)合擴(kuò)展淋巴結(jié)清掃術(shù)（ePLND）或放療與長(zhǎng)期ADT的結(jié)合治療已被證明在改善患者預(yù)后方面具有顯著效果。特別是對(duì)于cN1（淋巴結(jié)陽(yáng)性）的患者，聯(lián)合局部治療和長(zhǎng)期ADT能夠顯著延長(zhǎng)患者的無(wú)轉(zhuǎn)移生存期和總體生存期。此外，最新研究表明，對(duì)于某些高風(fēng)險(xiǎn)患者，加入阿比特龍或多西他賽等藥物可以進(jìn)一步提高治療效果。

圖4

四、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分享

在我多年的臨床經(jīng)驗(yàn)中，前列腺癌的管理始終需要在早期檢測(cè)、精準(zhǔn)分期與個(gè)體化治療之間找到平衡點(diǎn)。2024年指南的更新為我們的實(shí)踐提供了更加全面的指導(dǎo)。例如，通過mpMRI和PSMA PET/CT等先進(jìn)影像技術(shù)的應(yīng)用，我們?cè)谇傲邢侔┑脑缙跈z測(cè)和精準(zhǔn)分期中取得了顯著進(jìn)展。在低風(fēng)險(xiǎn)患者中，主動(dòng)監(jiān)測(cè)已成為減少過度治療的有效方法，而對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)患者，多學(xué)科聯(lián)合治療策略的應(yīng)用顯著提高了治療效果。

在臨床應(yīng)用中，我們始終強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療的重要性。通過與患者的深入溝通，結(jié)合他們的健康狀況、個(gè)人偏好以及腫瘤的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，制定最佳的治療方案，既能有效控制疾病，也能最大程度地保障患者的生活質(zhì)量。

五、結(jié)論

2024年前列腺癌指南的更新為臨床實(shí)踐帶來(lái)了新的循證依據(jù)與治療選擇。通過更精準(zhǔn)的檢測(cè)工具和更個(gè)性化的治療方案，醫(yī)生可以為前列腺癌患者提供更為全面的管理。在未來(lái)的實(shí)踐中，我們將繼續(xù)基于這些最新指南優(yōu)化診療流程，幫助更多患者獲得最佳的治療結(jié)果。

參考文獻(xiàn)：

[1] P. Cornford, Roderick C.N. van den Bergh, E. Briers et al., EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer—2024 Update. Part I: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent, Eur Urol (2024), https://doi.org/10.1016/j.eururo.2024.03.027