引以為戒！
案情簡介
患者黎先生（23歲），4年前在無明顯誘因下出現解粘液濃便，伴左下腹部陣發(fā)性隱痛不適，被市醫(yī)院診斷為潰瘍性結腸炎，后反復查腸鏡均明確診斷為潰瘍性結腸炎，予柳氮磺吡啶（SASP）等藥物維持治療，病情曾有反復。
本次因“反復解粘液濃便4年余，再發(fā)10天”再次入住市醫(yī)院就診，初步診斷為潰瘍性結腸炎。胃鏡檢查結果示：慢性淺表性胃炎，十二指腸炎。
入院第15日患者腹部MRI及腹部立體位片提示腸梗阻，外科會診考慮麻痹性腸梗阻可能性大，因患者一般情況差，建議先保守治療，患者家屬要求轉院。
次日，患者轉入省醫(yī)院治療，初步診斷為：不全性腸梗阻；潰瘍性結腸炎；中毒性巨結腸？骨髓抑制。
入院第4日因患者出現腹膜刺激征，行急診剖腹探查術，術中見全小腸擴張、水腫、積氣積液，尤其以近端小腸擴張為主，但全小腸未見明顯器質性梗阻，全小腸表面花斑狀，以近端為主，漿膜下片狀出血，多處針尖樣壞死，距回盲瓣200cm處小腸有兩處直徑約2mm左右大小穿孔......將穿孔處小腸外置行袢式造口術…
病理診斷：小腸壁組織示廣泛性充血水腫，多量急慢性炎細胞浸潤伴出血和多灶裂隙狀潰瘍形成以及血管炎，其組織形態(tài)提示炎癥性腸病變化。
術后，患者病情持續(xù)加重合并嚴重感染，經搶救無效死亡，最后診斷：彌漫性壞死性小腸結腸炎；潰瘍性結腸炎；骨髓抑制；多臟器功能衰竭。
患者家屬認為，市醫(yī)院不負責任，誤診誤治，嚴重耽誤了對患者病情的治療，導致其死亡，起訴要求市醫(yī)院賠償各項損失合計99萬余元。
法院審理
市醫(yī)學會鑒定認為：醫(yī)方對患者“潰瘍性結腸炎”及“不全性腸梗阻”診斷有依據，?；颊邚浡詨乃佬孕∧c結腸炎臨床表現不典型，無明顯手術指征，醫(yī)方在手術和病理檢查前明確診斷存在難度。醫(yī)方在診療過程中與患方溝通不足，相關檢查未能及時完成，存在缺陷，但與患方不服，向省醫(yī)學會申請鑒定。1、醫(yī)方對患者病情的嚴重性及疾病的迅速進展估計不足，相關檢查資料不及時、不充分，如未對嚴重貧血及營養(yǎng)不良的原因進行分析，并且直到入院15天后才進行腹部平片及MR檢查后確診為腸梗阻；首次病程錄及上級醫(yī)師查房記錄中考慮到要行腸鏡復查或膠囊內鏡檢查，但始終未執(zhí)行，卻一味強調患者體質差，檢查腸鏡風險較大，家屬目前暫不考慮復查腸鏡（現場調查患方否認有此意見和要求，醫(yī)患溝通記錄中亦無此內容及患方意見）。2、醫(yī)方對患者的病情觀察不仔細，病案記錄亦不夠完整?；颊卟〕梯^長，病情較重，在住院治療效果不明顯、病情加重的情況下，未能重視患者可能合并腸梗阻的嚴重病情，科內未組織疑難病例討論，未及時請院內或院外專家會診，未及時向患方發(fā)病重或病危通知，住院16天，僅8次病程記錄，而對重要的腹部體征，始終是拷貝式描述，缺乏真實的臨床體征內容。3.醫(yī)患溝通不到位，在患者住院期間，病情危重且治療效果不奏效時，醫(yī)方未能將病情、診斷、治療、預后客觀地向患方履行告知。醫(yī)方醫(yī)療行為中存在的過錯與患者的死亡之間有一定的因果關系，其原因為次要因素。一審法院依據省醫(yī)學會醫(yī)療損害鑒定書，酌定市醫(yī)院承擔40%責任，賠償患方各項損失共計38萬余元。市醫(yī)院不服，提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。病歷資料是醫(yī)護人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結，是認定案件事實，明確責任的最重要的依據。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為，通過病歷資料可以判斷醫(yī)療機構是否存在過錯以及承擔責任。審判實踐中，未盡注意義務、延誤治療以及未盡告知義務是醫(yī)療機構承擔醫(yī)療損害責任的最主要原因。醫(yī)療機構的注意義務是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中應具有高度的注意，包括對患者病情變化的注意、診療方式的注意、手術操作的注意等，以避免患者遭受不應有的危險或損害的發(fā)生。本案中，患者曾多次在市醫(yī)院就診，市醫(yī)院在患者住院治療效果不明顯、病情加重的情況下，未組織疑難病例討論，未及時請院內或院外專家會診，未及時向患方發(fā)病重或病危通知，且在患者入院治療15天后才進行腹部平片及MR檢查，顯然違反了醫(yī)療質量安全核心制度的規(guī)定，因此被法院認定存在過錯。醫(yī)療機構的告知義務來源于患者的知情同意權，是指醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，并取得其明確同意。醫(yī)務人員未盡到告知義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。本案中，市醫(yī)院病歷記載“家屬目前暫不考慮復查腸鏡”，但是現場調查患方否認有此意見和要求，醫(yī)患溝通記錄中亦無此內容及患方意見。依據民事訴訟的舉證原則，市醫(yī)院需要對其觀點進行舉證，此項檢查對于盡早明確患者病情具有積極意義，但病歷材料中并沒有相關告知記錄，且在患者病情危重、治療效果不奏效時，既沒有將病情、診斷、治療、預后客觀地向患方進行告知，也沒有向患方下達病危通知書，從而被法院認定存在過錯。另外，在患者入院后，醫(yī)療機構應當對患者病情和診療過程進行連續(xù)性記錄，即病程記錄，內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、術前討論記錄、術后首次病程記錄、向患者及其近親屬告知的重要事項等。依據規(guī)定，首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成；日常病程記錄最長不超過3天記錄一次，其中病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘，病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。本案中，患者住院16天，期間市醫(yī)院進行了上級醫(yī)師查房、外科會診、胃鏡、腹部平片及MR檢查，僅有8次病程記錄不合常理，而對于重要的腹部體征進行拷貝式描述，與患者的病情及生命體征不符，不僅違反了病歷書寫的規(guī)定，也違反了醫(yī)療質量安全核心制度，因此被法院認定存在過錯。每一次的違規(guī)診療行為，都可能給患者的身體、精神帶來了極大痛苦，甚至使患者失去生命，從而加劇醫(yī)患矛盾，因此醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當在診療活動中盡到高度注意義務及告知說明義務，密切關注患者的病情變化情況，依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，保障患者安全。
