FT3 、FT4高就是甲亢？主任：回去翻書！

2022-07-28 17:10 閱讀：3613 來(lái)源：醫(yī)學(xué)之聲作者：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編責(zé)任編輯：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編

[導(dǎo)讀] 在考慮甲亢之前，不妨了解一下這份病例吧。

在考慮甲亢之前，不妨了解一下這份病例吧。

在開(kāi)始這篇文章之前，大家看一下以下這張化驗(yàn)單：

不知道大家看到這張化驗(yàn)單的第一反應(yīng)是什么?？赡苈?lián)想比較多的是：甲亢。

畢竟甲亢可是我們?nèi)粘Ｉ钪凶畛Ｓ鲆?jiàn)的一種疾病。但在考慮甲亢之前，不妨了解一下這份病例吧。

病例簡(jiǎn)介

個(gè)人信息：女性，46歲，已婚；

主訴：右頸部疼痛伴發(fā)熱10天。

現(xiàn)病史：患者緣于10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右頸部疼痛，吞咽時(shí)明顯，可放射至右側(cè)耳后部及顳部，呈持續(xù)性。伴隨有發(fā)熱，當(dāng)時(shí)體溫最高39.5℃。曾使用抗生素治療，具體不詳，效果欠佳，今為就診收入院。

查體：體溫：38.5℃，余生命體征穩(wěn)定。甲狀腺I° 腫大，甲狀腺右葉有明顯壓痛，無(wú)觸痛，無(wú)震顫，左葉無(wú)壓痛及觸痛。頸部未聞及血管雜音。余查體無(wú)特殊。

既往史：有乙肝病史，未規(guī)范治療，具體不詳；發(fā)病前一周有上呼吸道感染病史。

輔助檢查：血生化及免疫化學(xué)等。

甲功五項(xiàng)

主要影像學(xué)檢查

甲狀腺彩超示：

1.甲狀腺?gòu)浡圆∽儾⒉痪|(zhì)改變，考慮甲狀腺炎；

2.雙側(cè)頸部可見(jiàn)淋巴結(jié)（反應(yīng)性）。

看到這里，大家是不是對(duì)上述的激素水平有了一點(diǎn)的頭緒。彩超回報(bào)提示甲狀腺炎，且患者存在有頸部疼痛及發(fā)熱，旨在有炎癥反應(yīng)。在加入糖皮質(zhì)激素治療后癥狀緩解也比較明顯。

經(jīng)治療緩解后患者出院并長(zhǎng)期藥物治療，但最近的一次復(fù)查結(jié)果提示：

這張化驗(yàn)單又提示了什么？為什么在隨訪過(guò)程中卻變成了甲減？

我們?cè)俅位氐皆\斷上，原先檢查結(jié)果中多方面提示考慮有炎癥。而甲狀腺炎在臨床上最常見(jiàn)的也就是橋本甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎。

盡管橋本甲狀腺炎多發(fā)中年女性，與此同時(shí)，甲狀腺炎因自身免疫破壞的因素，會(huì)導(dǎo)致甲亢，穩(wěn)定期和甲減的出現(xiàn)，因此橋本甲炎的患者在臨床中可有不同的表現(xiàn)形式。但最大的鑒別要點(diǎn)在于：

橋本甲炎中抗體TPOAb為陽(yáng)性，且查體并無(wú)頸部疼痛，壓痛及發(fā)熱。

因此該病例，還是考慮：亞急性甲狀腺炎

不妨就這個(gè)病例來(lái)重新回顧一下這個(gè)疾病吧。

簡(jiǎn)介

在甲狀腺炎的諸多病因中，有一類自限性的、較常見(jiàn)的類型，叫亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis, SAT），又稱為 De Quervain 甲狀腺炎、巨細(xì)胞甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎。SAT是由病毒感染或病毒感染后的炎癥過(guò)程引起的。SAT多見(jiàn)于20至50歲的女性，以頸部疼痛、甲狀腺腫大及觸痛、全身炎癥反應(yīng)為主要特征。

如何診斷

目前針對(duì)該疾病診斷不一，但主要的依據(jù)是：

頸部疼痛及壓痛，觸痛感；

甲狀腺腫脹不適，伴隨有發(fā)熱，咽痛，乏力，多汗等癥狀；

血沉增快或者C反應(yīng)蛋白升高；

血清甲狀腺激素濃（度升高（TSH升高或正常）與甲狀腺攝碘率降低雙向分離；

一過(guò)性甲亢；

結(jié)合甲狀腺彩超或者甲狀腺活檢結(jié)果進(jìn)行臨床參考；

發(fā)病前有上呼吸道感染病史。

其中符合（1），（2）及（5）即可診斷SAT。

臨床表現(xiàn)

SAT典型臨床表現(xiàn)為甲狀腺疼痛性腫脹，可發(fā)生暫時(shí)性聲帶麻痹。頸部的疼痛可有放射至其他部位，如下頜、耳部或枕后部，同時(shí)還可伴有全身不適、食欲減退、肌肉疼痛、心動(dòng)過(guò)速及多汗等，通常會(huì)出現(xiàn)輕度至中度發(fā)熱，但有時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)40.0℃的高熱。

該疾病的發(fā)病過(guò)程可能在3~4d內(nèi)達(dá)到高峰,并在1周內(nèi)消退和消失,但更典型的是,發(fā)病時(shí)間超過(guò)1~2周,并在3~6周內(nèi)持續(xù)波動(dòng)?

與此同時(shí)，患者常存在呼吸道感染等前驅(qū)病史，若進(jìn)一步行體格檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)甲狀腺輕、中度腫大，甲狀腺質(zhì)地偏硬，有觸痛等。另多達(dá)1/3的SAT患者存在抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)和(或)抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)陽(yáng)性，6%的SAT患者同時(shí)存在促甲狀腺激素受體抗體(TＲAb)陽(yáng)性。

關(guān)于治療

這是一大重點(diǎn)，若早期沒(méi)有明顯的區(qū)分，則治療會(huì)出現(xiàn)本質(zhì)性的錯(cuò)誤。該病的治療原則主要是：消炎鎮(zhèn)痛，緩解局部癥狀及減輕全身癥狀為主。這與甲亢的治療完全不同，因此早期的鑒別是否為甲亢，為首要因素。該病的甲狀腺毒癥激素表現(xiàn)，最主要的原因在于：

病毒抗原特異性地與巨噬細(xì)胞結(jié)合，激活細(xì)胞毒性 T 淋巴細(xì)胞，并攻擊甲狀腺濾泡細(xì)胞。從而導(dǎo)致血清激素釋放在血液中，導(dǎo)致甲亢的血清學(xué)變化。故不能使用抗甲亢藥物治療。既然治療重點(diǎn)在消除炎癥，因此以下藥物可作為臨床推薦：

1.糖皮質(zhì)激素：口服激素治療 SAT 為臨床常用方法，常選用潑尼松，但是具體劑量如何確定，卻沒(méi)有統(tǒng)一的共識(shí)。

根據(jù)第 9 版《內(nèi)科學(xué)》和《內(nèi)分泌代謝疾病診療指南》，服藥方案如下: 起始劑量 30-40 mg /d，癥狀明顯緩解者每周減量 5 mg。

盡管每周減量5mg，但病程中仍需建議患者長(zhǎng)期隨訪，定期復(fù)查血沉，甲功及C反應(yīng)蛋白，結(jié)合病情來(lái)調(diào)整劑量。維持至癥狀完全消失后停藥。

但長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)凈體藥物潛在或正在發(fā)生的不良反應(yīng)：胃部不適、高血壓、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)引起下丘腦-垂體-腎上腺軸的反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)完全抑制的情況（醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征）。

2.非甾體類抗炎藥（NASIDs）：該類藥物可通過(guò)抑制前列腺素合成酶從而減輕炎癥，緩解患者頸部疼痛等癥狀。對(duì)于存在輕度頸部不適和全身性癥狀的患者，可以進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（藥物不良反應(yīng)，血沉,C反應(yīng)蛋白及臨床表現(xiàn)）。

可使用的NASIDs藥物較多，包括：阿司匹林、塞來(lái)昔布、吲哚美辛、依托考昔等。但目前最主張使用：乙酰水楊酸（1 ~3 g/d，分次口服）或 NSAIDs（如吲哚美辛 75~150 mg/d，分次口服）治療。而對(duì)伴有心悸明顯的患者，可予 β 受體拮抗劑等對(duì)癥治療。

雖然指南中未指出停藥指征，但在目前多數(shù)文獻(xiàn)中，藥物使用至癥狀緩解（體溫正常、頸部疼痛及甲狀腺腫大消失，或者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果明顯下降）即可停藥。

但該病有一個(gè)特點(diǎn)，上面我們提到：巨噬細(xì)胞不斷的攻擊甲狀腺濾泡細(xì)胞。隨著病情的不斷反復(fù)或者持續(xù)進(jìn)展。濾泡細(xì)胞若儲(chǔ)備充足，患者可長(zhǎng)期維持甲狀腺毒癥反復(fù)發(fā)作或長(zhǎng)久治愈。但不可避免的部分患者會(huì)出現(xiàn)永久性甲減。因此不難解釋上述患者為什么會(huì)出現(xiàn)甲減。

本病的治療原則主要是：

患者處于發(fā)病初期即“甲亢期”，伴有明顯的甲狀腺毒癥時(shí)，可使用 β-受體阻滯劑控制心率，減少心肌耗氧量，改善心悸癥狀。

而且需要與甲亢鑒別；

對(duì)處于“甲減期”的患者，應(yīng)注意臨床觀察，若甲狀腺功能減低明顯、持續(xù)時(shí)間較久者，可短期、小劑量使用甲狀腺激素，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。

因?yàn)榇偌谞钕偌に亟档筒焕诩谞钕偌?xì)胞恢復(fù)。

對(duì) SAT 造成的永久性甲狀腺功能減退，可考慮長(zhǎng)期甲狀腺素替代治療。

通過(guò)上述的診斷方式及臨床表現(xiàn)，回到病例中的種種表現(xiàn)，診斷亞急性甲狀腺炎其實(shí)并不難。這是一個(gè)典型的患者，筆者大概總結(jié)一下其與經(jīng)典甲亢的要點(diǎn)：

在臨床中我們會(huì)碰到許多匪夷所思的病例。診治病情，還需要我們多方位去了解。就如上述所說(shuō)，單純的激素變化，的確是片面之詞，深入的去研究和探討，才是解開(kāi)疑惑最好的手段。

參考資料：

1.郝叢莉,梁偉娟,亞急性甲狀腺炎西醫(yī)診治進(jìn)展,臨床合理用藥 2020 年 7 月第 13 卷第 7 期上,【DOI】 10. 15887 /j. cnki. 13-1389 /r. 2020. 19. 085

2.朱昱霖, 徐海波, 宰國(guó)田,亞急性甲狀腺炎激素治療進(jìn)展,中國(guó)臨床研究 2020 年 12 月第 33 卷第 12 期,DOI: 10. 13429 /j. cnki. cjcr. 2020. 12. 032

3.唐晨佳張楠,亞急性甲狀腺炎治療及預(yù)后的研究進(jìn)展,浙江醫(yī)學(xué) 2021 年第 43 卷第 21 期,DOI:10.12056/j.issn.1006-2785.2021.43.21.2021-1515

來(lái) 源 | 醫(yī)學(xué)之聲

版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系我們

分享到:

  版權(quán)聲明：

  本站所注明來(lái)源為"愛(ài)愛(ài)醫(yī)"的文章，版權(quán)歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

  本站所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源和作者，不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個(gè)人可與我們

  聯(lián)系z(mì)lzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理

相關(guān)閱讀: ·肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后繼發(fā)尺神經(jīng)麻痹的處理; ·小細(xì)胞肺癌需不需要做基因檢測(cè)？; ·免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心臟毒性的研究進(jìn)展; ·PSA閾值與MRI聯(lián)合篩查策略的創(chuàng)新與臨床影響; ·個(gè)性化藥物治療在支原體肺部感染管理中的應(yīng)用

頻道熱門: ·醫(yī)護(hù)注意：你的薪酬、職稱、考核將有變動(dòng)…一省明確2024年醫(yī)改重點(diǎn); ·放開(kāi)編制，這類醫(yī)生不受限！一省發(fā)布醫(yī)改重點(diǎn)：10項(xiàng)具體任務(wù)揭秘！; ·三明醫(yī)生平均年薪19.56萬(wàn)！如何加快推進(jìn)醫(yī)護(hù)編制、薪酬改革？國(guó)家衛(wèi)健委回應(yīng)

資訊排行榜

熱點(diǎn)圖文

三明醫(yī)生平均年薪19.56萬(wàn)！如何加快推進(jìn)醫(yī)護(hù)編制、薪酬改革？國(guó)家衛(wèi)健委回應(yīng)

最新！醫(yī)生的平均年薪由改革前2011年的5.65萬(wàn)增加到2023年的19....[詳細(xì)]

日本黄色小说视频,日韩在线一区二区三区免费视频,亚洲电影在线,精品欧美日韩一区二区三区,久久香蕉国产线看观看亚洲卡,美女浴室,美女脱衣诱惑

FT3 、FT4高就是甲亢？主任：回去翻書！

資訊排行榜

熱點(diǎn)圖文

三明醫(yī)生平均年薪19.56萬(wàn)！如何加快推進(jìn)醫(yī)護(hù)編制、薪酬改革？國(guó)家衛(wèi)健委回應(yīng)

FT3 、FT4高就是甲亢？主任：回去翻書！

三明醫(yī)生平均年薪19.56萬(wàn)！如何加快推進(jìn)醫(yī)護(hù)編制、薪酬改革？國(guó)家衛(wèi)健委回應(yīng)