二甲雙胍控制血糖？知道這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)后，你還敢讓患者用嗎？
隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、人口老齡化及肥胖癥患者的增加，糖尿病的發(fā)病率也在急驟增加，相應(yīng)需要接受手術(shù)和麻醉的糖尿病患者也顯著增加。這部分患者的增加，極大地加重了圍術(shù)期醫(yī)護(hù)人員的工作任務(wù)。為了保障糖尿病患者安全度過圍術(shù)期，臨床上已經(jīng)形成了一套完整的圍術(shù)期血糖調(diào)控方案。
作為保障患者術(shù)中生命安全的麻醉科醫(yī)師，尤其注重糖尿病患者的血糖。這是因?yàn)?，日常生活中的血糖可以是小河流水一樣溫柔，而術(shù)中血糖波動(dòng)可以像山洪一樣爆發(fā)。過高的血糖或者過低的血糖，都將直接威脅患者的生命安全。到那時(shí)，手術(shù)成功了，人卻……
圍手術(shù)期血糖異常包括高血糖、低血糖和血糖波動(dòng)，以高血糖最為常見。手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、術(shù)后感染等多種因素可能誘發(fā)機(jī)體分泌兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和炎性介質(zhì)等胰島素抵抗因子，促使血糖升高。手術(shù)創(chuàng)傷越大，應(yīng)激越強(qiáng)，血糖升高越明顯。另一方面，圍術(shù)期長時(shí)間禁食或攝入不足，常規(guī)降糖治療的中斷和改變，也有導(dǎo)致醫(yī)源性低血糖和血糖波動(dòng)的可能。圍術(shù)期血糖異常增加手術(shù)患者的死亡率，增加感染、傷口愈合延遲、心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時(shí)間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。合理的血糖監(jiān)測(cè)和調(diào)控是圍術(shù)期管理的重要組成部分，應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾暋?o:p>
目前的專家共識(shí)為，圍術(shù)期主要使用胰島素控制血糖，絕大多數(shù)口服降糖藥和非胰島素注射劑在手術(shù)當(dāng)日應(yīng)停用。
正在這里，我們不得不提一個(gè)藥——二甲雙胍。
我們對(duì)這個(gè)藥的認(rèn)識(shí)是，可降低2型糖尿病患者空腹及餐后高血糖。其降血糖的機(jī)制為：
1.增加周圍組織對(duì)胰島素的敏感性，增加胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用。
2.增加非胰島素依賴的組織對(duì)葡萄糖的利用，如腦、血細(xì)胞、腎髓質(zhì)、腸道、皮膚等。
3.抑制肝糖原異生作用，降低肝糖輸出。
4.抑制腸壁細(xì)胞攝取葡萄糖。
特別需要說明的是，與胰島素作用不同，二甲雙胍無促進(jìn)脂肪合成作用，對(duì)正常人無明顯降血糖作用，對(duì)2型糖尿病單獨(dú)應(yīng)用時(shí)一般不引起低血糖。
相對(duì)于高血糖，低血糖更致命。正是因?yàn)樗此茻o害，因此很多醫(yī)生、尤其是外科醫(yī)師并不在意它。盡管麻醉科醫(yī)師一直在強(qiáng)調(diào)術(shù)前要停掉二甲雙胍、改用胰島素控制血糖，但往往等來的是外科醫(yī)師對(duì)患者繼續(xù)服用二甲雙胍的睜一只眼閉一只眼。再看看完全不懂的患者，又不能橫加責(zé)備。于是，風(fēng)險(xiǎn)只能的自己扛。
今天我們要聊的是，麻醉科醫(yī)師為什么要堅(jiān)持停掉二甲雙胍的原因。
首先，我們要拋出一個(gè)詞——二甲雙胍相關(guān)性乳酸性酸中毒。
看到這個(gè)詞，可能很多朋友已經(jīng)感覺到其中的風(fēng)險(xiǎn)了。畢竟，都已經(jīng)酸中毒了嘛！
可能有很多朋友并不清楚這是一個(gè)什么并發(fā)癥，因?yàn)樗谂R床上比較罕見。據(jù)估計(jì)，平均每年每10萬例2型糖尿病患者中只有幾十例發(fā)生二甲雙胍相關(guān)性乳酸性酸中毒。別看其發(fā)生率著實(shí)有點(diǎn)低，但是其病死率常在50%以上。尤其血乳酸> 25mmol/L，病死率高達(dá)80%。
然而，在禁食水、手術(shù)創(chuàng)傷打擊、精神高度緊張以及疼痛等因素影響下，這個(gè)發(fā)生率將會(huì)成倍增加。具體發(fā)生率有多高，尚無法統(tǒng)計(jì)。總之，和患者遵從、醫(yī)生管理以及手術(shù)等因素都密切相關(guān)。
需要注意的是，乳酸酸中毒也分型。分為A型和B型。
A型，即任何原因引起的組織缺氧，組織低灌注、動(dòng)脈血氧降低，可使血中乳酸濃度增加。
B型，多發(fā)生于疾病或藥物所致的代謝紊亂，多見于糖尿病，肝腎功能衰竭，雙胍類降糖藥，腸外營養(yǎng)，遺傳性疾病（如G-6磷酸脫氫酶缺乏；果糖1，6-二磷酸酶缺乏；丙酮酸羧化酶缺乏；丙酮酸脫氫酶缺乏等）。
那么，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么呢？
1.血乳酸水平顯著升高，多在5mmol/L以上，是診斷乳酸性酸中毒的主要根據(jù)。在2 ~ 5mmol/L時(shí)，多呈代償性酸中毒，可診斷為高乳酸血癥。由此，這類患者的術(shù)中血?dú)夥治鲞€是非常必要的。
2.多數(shù)患者血糖升高并不十分明顯，甚至沒有顯著的酮癥酸中毒。
3.酸中毒的證據(jù)如pH<7.35血碳酸氫根<20mmol/L，陰離子間隙> 18mmol/L等。
如能排除酮癥酸中毒、腎功能衰竭等診斷，再結(jié)合糖尿病以及血乳酸水平顯著升高即可確認(rèn)為糖尿病乳酸性酸中毒。
相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：
1.血乳酸水平顯著增高，是診斷本癥的關(guān)鍵所在，血乳酸水平多超過5mmol/L。
2.血漿滲透壓一般在正常范圍內(nèi)。
3.血pH值明顯降低；PCO2下降，可低至10mmol/L以下；陰離子間隙擴(kuò)大。
知己知彼百戰(zhàn)不殆，更重要的是預(yù)防，要有針對(duì)性地預(yù)防！
如前文所述，我們一直在強(qiáng)調(diào)胰島素的問題：如果是短小手術(shù)、可以采取局部麻醉或者區(qū)域阻滯麻醉的，可以在術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天應(yīng)停用口服降糖藥；如果是中型以上手術(shù)，那么應(yīng)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。
以上預(yù)防原則，總被某些外科醫(yī)生忽略，總以為“沒事吧”！如果出了事你能負(fù)責(zé)也行！
關(guān)于如何治療，我們就不多贅述，都是亡羊補(bǔ)牢的做法，無非就是擴(kuò)容糾酸、降血糖以及一般支持療法?？傊?，不希望任何一個(gè)患者走到補(bǔ)救這一步！
再次提醒廣大患者朋友：到了醫(yī)院，就不要認(rèn)為你懂多少了。久病成醫(yī)，那是民間說法。到了醫(yī)院，都要聽大夫的。做手術(shù)，尤其是涉及安全的一些細(xì)節(jié)，一定要問麻醉醫(yī)師。因?yàn)?，外科治病、麻醉保命?o:p>
來源|麻醉MedicalGroup
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