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胰島素

胰島素可能是最廣泛研究的治療性藥物代表之一，新的治療性應(yīng)用不斷被發(fā)現(xiàn)。除了通過介導(dǎo)外周葡萄糖攝取到骨骼肌、脂肪組織并抑制肝糖異生從而降低血糖水平之外，胰島素還能夠促進(jìn)DNAS制, 并通過控制氨基酸攝取途徑促進(jìn)蛋向質(zhì)合成，增加脂肪酸合成，減少蛋白質(zhì)水解。后者使得胰島素在嚴(yán)重?zé)齻蟮母哐侵委熤杏葹橥怀?，因為急性住院期間給予胰島素，能夠改善肌肉蛋白質(zhì)合成，加速供皮區(qū)愈合，減緩去脂體重的丟失以及急性期反應(yīng)。在其合成代謝作用之外，胰島素尚具有意想不到的抗炎效應(yīng)，潛在葡萄糖所致的促炎作用。 這些結(jié)果提示使用胰島素的雙重作用——通過恢復(fù)正常血糖水平而減少葡萄糖的促炎作用，以及附加推薦的胰島素介導(dǎo)的抗炎效應(yīng)。

應(yīng)用胰島素以維持血糖水平在ll0mg/dl以下，能夠降低外科危重患者的死亡率、感染風(fēng)險、膿毒癥以及膿毒癥相關(guān)的多臟器衰竭；尚能顯著減少新獲得性腎損傷、加快機(jī)械通氣的脫機(jī)過程、加快icu及病房的出院進(jìn)程長達(dá)一年期的觀察發(fā)現(xiàn)，急性期給予胰島素，不僅能夠改善危重患者急性住院的預(yù)后，尚能促進(jìn)其遠(yuǎn)期康復(fù)以及重返社會，提示胰島素治療是有益的％451。為了達(dá)到最佳臨床效果，需要嚴(yán)格控制血糖以維持正常血糖水平，出現(xiàn)了兩種觀點，其一是認(rèn)為嚴(yán)格的血糖控制對患者有益，其二則擔(dān)心高劑量的胰島素可能導(dǎo)致這些患者低血糖及相關(guān)亊件的風(fēng)險增加。理想的標(biāo)準(zhǔn)血糖范圍尚不明確。目前，推薦維持血糖水平在150mg/d以下。然而，對燒傷患者而言，維持連續(xù)的髙胰島素水平的血糖技術(shù)尤其困難；因為這些患者，需要通過胃腸營養(yǎng)管路，持續(xù)給予高熱卡負(fù)荷，以期維持正常血糖水平。燒傷患者需要每周手術(shù)，每日換藥，其胃腸營養(yǎng)治療間或需要中斷，這將導(dǎo)致胃腸運(yùn)動的中斷，增加低血糖的風(fēng)險。

治療：

二甲雙胍（格華止），可作為嚴(yán)重?zé)齻颊呒m正髙血糖的替代手段。通過抑制糖異生，增加外周胰島素敏感性，二甲雙胍能夠直接影響損傷所致髙血糖癥的兩個主要代謝進(jìn)程。此外，二甲雙胍很少引起低血糖，故有可能減少使用外源性胰島素的顧慮。二甲雙胍能夠降低血糖濃度減少內(nèi)源性葡萄糖生成，加速葡萄糖清除；二甲雙胍治療組，增加了肌肉蛋白的部分合成率，改善了凈肌肉蛋白平衡因此，與胰島素相似，二甲雙胍在危重?zé)齻颊咧?，作為抗高血糖與肌肉蛋白合成藥物，均有療效。在這些優(yōu)點及潛在治療用途之余，使用二甲雙胍治療可能引起乳酸酸中毒。為避免二甲雙胍相關(guān)的乳酸酸中毒，這一用藥的禁忌證包括：潛在乳酸清除受損（肝或腎衰竭）或組織缺氧；對于亞急性燒傷患者，亦須警惕。

新的治療策略

正在進(jìn)行的降低燒傷后高血糖的試驗包括：使用胰高血糖類肽1 ( GLP-I )、過氧化物酶體增生-激活受體-7 (PPAR- 7)激動劑（如吡格列酮，曲格列酮），以及其他不同的抗糖尿病藥物的聯(lián)合。已證明，PPAR-7 激動劑，如非諾貝特，能夠改善糖尿病患者的胰島素敏感性。非諾貝特治療也能夠通過改善胰島素敏感性與線粒體葡萄糖氧化，從而顯著降低血糖水平和血糖濃度。非諾貝特還能夠顯著增加肌肉組織中胰島素受體及酪氨酸磷酸化，提示改善了胰島素受體的信息傳遞，有助于降低血糖。