臨床腫瘤免疫治療的應(yīng)用
2018-11-28 10:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：張洋
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 使用k藥可以不區(qū)分癌種，只要手術(shù)不可切除或者轉(zhuǎn)移的實體瘤，同時有MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定），或者dMMR（錯配修復(fù)基因），一線治療后無效病病情進展的都可以應(yīng)用，但PD1對于神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤比如顱內(nèi)腫瘤沒有相關(guān)治療數(shù)據(jù)。
首先要清楚什么是免疫治療：主要作用機制是阻斷PD-1和PD-L1之間相互作用，因為這兩個蛋白的相互作用，會幫助腫瘤逃脫免疫系統(tǒng)的追殺。通俗的講就是，正常情況下人體的免疫系統(tǒng)擁有免疫檢測點，能夠先找出再消滅癌細胞。同時，這些免疫檢測點具備「剎車」功能，當(dāng)檢測到正常細胞時便會停止免疫細胞（Ｔ細胞），令Ｔ細胞停止攻擊，避免傷害「自己人」。人類免疫系統(tǒng)面對癌細胞時之所以失效，皆因癌細胞非常狡猾地利用這免疫檢測點的「剎車」功能，令Ｔ細胞無法攻擊癌細胞。目前免疫治療因作用機制不同分為PD1抗體及PD-L1。PD1抗體有兩種：Nivolumab（O藥）、Pembrolizumab（K藥）。PD-L1抗體三種：Atezolizumab（T藥）、Avelumab（B藥）、Durvalumab（I藥）。目前國內(nèi)上市并且能夠買到的有O藥、K藥兩種。
那么臨床應(yīng)用于哪些癌種呢：由于目前國內(nèi)只有O藥及K藥，所以只介紹目前兩種藥的臨床應(yīng)用，
第一：晚期胃癌和食管癌交界處腫瘤患者發(fā)生局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，PD-L表達大于1%，至少經(jīng)過兩種系統(tǒng)治療（包括氟尿嘧啶類和鉑類或曲妥珠單抗）無效可以使用。
第二：肺腺癌晚期轉(zhuǎn)移的患者，沒有EGFR、ALK突變，沒有經(jīng)過任何化療，可以直接k藥聯(lián)合培美曲塞+卡鉑方案治療；如果做了PD-L1檢測表達大于50%，可單獨使用k藥，不需要化療；如果已經(jīng)接受一線標準化療，二線使用k藥前需要做PD-L1檢測，且必須PD-L1陽性才能用；鉑類化療后進展的鱗癌，不管PD-L1陰性或者陽性都可以使用，如果檢測PD-L1陽性率越高，說明受益越高。
第三：黑色素瘤：手術(shù)不可切除或轉(zhuǎn)移的黑色素瘤，無論有無BRAF突變一線治療都可以應(yīng)用PD1。
第四：頭頸癌：接受鉑類化療后的頭頸鱗癌患者，一線治療可以用。
第五：膀胱癌：對于晚期轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)的膀胱癌和尿路上皮癌患者來說，適合鉑類首選的化療，二線使用K藥或者O藥可以。
第六：黑色素瘤：對于手術(shù)已經(jīng)完全切除病灶的和做了淋巴結(jié)清掃了的晚期黑色素瘤，不需要化療，可以直接使用O藥。
第七：肝細胞癌癌：晚期肝細胞癌患者索拉非尼耐藥，或者不耐受副作用之后可以使用O藥或者K藥。
第八：結(jié)直腸癌患者使用PD1治療必須滿足以下條件：
1. MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）或者dMMR（錯配修復(fù)基因），
2. 腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移或者局部復(fù)發(fā)，
3. 經(jīng)過氟尿嘧啶、奧沙利鉑、伊立替康化療后無效后。
最后：使用k藥可以不區(qū)分癌種，只要手術(shù)不可切除或者轉(zhuǎn)移的實體瘤，同時有MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定），或者dMMR（錯配修復(fù)基因），一線治療后無效病病情進展的都可以應(yīng)用，但PD1對于神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤比如顱內(nèi)腫瘤沒有相關(guān)治療數(shù)據(jù)。
那么臨床應(yīng)用于哪些癌種呢：由于目前國內(nèi)只有O藥及K藥，所以只介紹目前兩種藥的臨床應(yīng)用，
第一：晚期胃癌和食管癌交界處腫瘤患者發(fā)生局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，PD-L表達大于1%，至少經(jīng)過兩種系統(tǒng)治療（包括氟尿嘧啶類和鉑類或曲妥珠單抗）無效可以使用。
第二：肺腺癌晚期轉(zhuǎn)移的患者，沒有EGFR、ALK突變，沒有經(jīng)過任何化療，可以直接k藥聯(lián)合培美曲塞+卡鉑方案治療；如果做了PD-L1檢測表達大于50%，可單獨使用k藥，不需要化療；如果已經(jīng)接受一線標準化療，二線使用k藥前需要做PD-L1檢測，且必須PD-L1陽性才能用；鉑類化療后進展的鱗癌，不管PD-L1陰性或者陽性都可以使用，如果檢測PD-L1陽性率越高，說明受益越高。
第三：黑色素瘤：手術(shù)不可切除或轉(zhuǎn)移的黑色素瘤，無論有無BRAF突變一線治療都可以應(yīng)用PD1。
第四：頭頸癌：接受鉑類化療后的頭頸鱗癌患者，一線治療可以用。
第五：膀胱癌：對于晚期轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)的膀胱癌和尿路上皮癌患者來說，適合鉑類首選的化療，二線使用K藥或者O藥可以。
第六：黑色素瘤：對于手術(shù)已經(jīng)完全切除病灶的和做了淋巴結(jié)清掃了的晚期黑色素瘤，不需要化療，可以直接使用O藥。
第七：肝細胞癌癌：晚期肝細胞癌患者索拉非尼耐藥，或者不耐受副作用之后可以使用O藥或者K藥。
第八：結(jié)直腸癌患者使用PD1治療必須滿足以下條件：
1. MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）或者dMMR（錯配修復(fù)基因），
2. 腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移或者局部復(fù)發(fā)，
3. 經(jīng)過氟尿嘧啶、奧沙利鉑、伊立替康化療后無效后。
最后：使用k藥可以不區(qū)分癌種，只要手術(shù)不可切除或者轉(zhuǎn)移的實體瘤，同時有MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定），或者dMMR（錯配修復(fù)基因），一線治療后無效病病情進展的都可以應(yīng)用，但PD1對于神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤比如顱內(nèi)腫瘤沒有相關(guān)治療數(shù)據(jù)。
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