肝素類藥物抗凝，為什么要監(jiān)測(cè)抗Xa？
抗Xa活性監(jiān)測(cè)
近年來(lái)，新型口服抗凝藥物（NOAC），直接Xa因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班相繼面世。由于其難以預(yù)測(cè)的藥代動(dòng)力學(xué)特征，臨床在特定情況下也需要對(duì)其監(jiān)測(cè)，以更快達(dá)到抗凝治療的目標(biāo)，滿足更長(zhǎng)的質(zhì)量范圍，從而降低出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓復(fù)發(fā)的幾率。對(duì)臨床各科室出血性疾病、血栓性疾病的預(yù)防、診斷、治療及預(yù)后評(píng)估，頗具指導(dǎo)意義。通過抗Xa活性實(shí)性試驗(yàn)檢測(cè)，可以真實(shí)地體現(xiàn)病人體內(nèi)抗凝效果。
2014年，德克薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)部和北卡羅來(lái)納大學(xué)對(duì)2009年一月至2013年十二月MedAssets衛(wèi)生系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中涉及全美43個(gè)州，400多家醫(yī)院的20804名患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：使用抗Xa活性監(jiān)測(cè)肝素治療的患者和使用APTT監(jiān)測(cè)肝素治療的患者相比，由于各類臨床并發(fā)癥而發(fā)生臨床輸血的概率更低。
抗Xa活性測(cè)定原理
標(biāo)本中的肝素與抗凝酶（AT）結(jié)合形成復(fù)合物，抑制劑試劑盒中過量添加的Xa因子。測(cè)量剩余Xa因子的活性，這一剩余活性結(jié)果與標(biāo)本中藥物有效濃度成反比，以此計(jì)算藥物實(shí)際抗凝效果，并以抗Xa單位表達(dá)。
可應(yīng)用抗Xa活性監(jiān)測(cè)的臨床科室
抗Xa活性監(jiān)測(cè)的臨床意義
1、便于藥物劑量調(diào)整，使患者更快地進(jìn)入治療范圍，更準(zhǔn)確的實(shí)現(xiàn)抗凝治療目標(biāo)；
2、防止用藥不足，降低靜脈血栓的發(fā)生概率；
3、防止用藥過量，降低出血風(fēng)險(xiǎn)；
4、圍手術(shù)期準(zhǔn)備，降低圍手術(shù)期出血及血栓并發(fā)癥；
5、理論上，肝素每次給藥都應(yīng)該監(jiān)測(cè)效能至達(dá)到治療劑量；
6、其他抗Xa藥物，在特殊人群中威脅生命的情況下，也需要監(jiān)測(cè)。（如：患者體重過高或過低、腎功能不全、嬰幼兒、兒童、孕婦、高齡、出血傾向、癌癥、應(yīng)用激素、非甾體抗炎藥物等）
抗Xa活性監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用
對(duì)于每日兩次皮下注射低分子肝素作糾正治療的患者，血漿藥物抗Xa測(cè)定活性，推薦控制在0.5-1.0 IU/ml治療范圍。特殊人群用藥，抗Xa測(cè)定活性超出治療窗時(shí)，可以通過預(yù)設(shè)方案進(jìn)行用藥劑量調(diào)整。
不同時(shí)間段抗Xa活性檢測(cè)的意義
用藥前檢測(cè)——檢查患者是否使用、誤用過Xa抑制類抗凝藥物，防止用藥過量；
給藥后4-6h檢測(cè)——檢查患者用藥峰值是否落在治療窗內(nèi)，確?；颊邆€(gè)體化用藥安全；
下次給藥前檢測(cè)——檢查患者用藥谷值是否落在治療窗內(nèi)，確保用藥仍產(chǎn)生抗凝效果。
首選抗Xa因子監(jiān)測(cè)的情況
國(guó)內(nèi)外指南推薦
1、BJH英國(guó)《肝素使用與監(jiān)測(cè)指南》推薦：
1）Anti-Xa可以進(jìn)行低分子肝素和普通肝素的監(jiān)測(cè)；
2）特殊人群用藥必須監(jiān)測(cè)（小兒、孕婦、老年人、體重較大、腎功能不全）；
3）對(duì)于急慢性動(dòng)脈缺血、血管重建術(shù)等肝素應(yīng)該維持在治療劑量。
2、歐洲《ESC指南》推薦：
1）Anti-Xa水平低于0.5 IU/ml是0.5-1.2 IU/ml患者死亡率的三倍；
2）Anti-Xa水平是30天死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；
3）>0.5 IU/ml的Anti-Xa水平發(fā)生心血管事件的概率會(huì)更小。
3、美國(guó)《ACCP第九版》推薦：
1）普通肝素治療深靜脈血栓的范圍應(yīng)該是0.35-0.7 IU/ml；
2）低分子肝素治療深靜脈血栓的范圍為0.5-1 IU/ml(bid)、1-2 IU/ml(qd)；
3）低分子肝素小兒皮下注射范圍為0.5-1 IU/ml。
4、歐洲《ELSO抗凝指南》推薦：
1）APTT與ACT不同儀器不同試劑差異巨大
2）ACT與APTT所受影響因素類似
3）Anti-Xa的影響因素非常少
4）推薦在監(jiān)測(cè)Anti-Xa的同時(shí)監(jiān)測(cè)AT
5、中國(guó)《依諾肝素在急診冠狀動(dòng)脈綜合征抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)》推薦：
抗Xa活性在0.5U/ml是低分子肝素作為輔助抗凝治療的有效范圍，缺血/血栓及出血事件的發(fā)生率較低。
6、美國(guó)創(chuàng)傷危重癥學(xué)會(huì)創(chuàng)傷ICU深靜脈血栓預(yù)防策略2021年專家共識(shí)：
抗Xa因子是評(píng)估肝素或低分子肝素對(duì)Xa因子抑制程度的檢測(cè)，建議在第三次依諾肝素后4小時(shí)進(jìn)行抗Xa測(cè)試。預(yù)防性抗凝治療Xa因子水平維持在0.2–0.4 IU/mL，治療性抗凝>0.5 IU/mL。如果抗凝Xa因子水平過低，因增加依諾肝素10mg劑量后4小時(shí)再次進(jìn)行抗Xa測(cè)試。推薦依諾肝素劑量不大于60mg兩次/天；如果在加大低分子肝素劑量后抗凝Xa因子水平仍然過低，需要考慮肝素抵抗或抗凝血酶-III缺乏；隱匿性靜脈血栓栓塞伴高血凝塊負(fù)荷或其他可能因素應(yīng)該進(jìn)一步被調(diào)查。一項(xiàng)研究證實(shí)抗Xa因子監(jiān)測(cè)下的VTE抗凝治療可以降低VTE發(fā)生率，并且有50%患者是沒有達(dá)到預(yù)期抗凝效果的。在監(jiān)測(cè)下的藥物抗凝也可以減少出血風(fēng)險(xiǎn)；另外由于低分子肝素通過腎臟代謝，我們也應(yīng)該關(guān)注腎功能（肌酐清除率）。
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