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頭頸外科領(lǐng)域在過去25年中的最大進步就是修復重建，尤其是微血管游離皮瓣的出現(xiàn)。到了今天，幾乎沒有不能修復的缺損。頭頸部的形態(tài)和功能上的復雜性是獨一無二的，需要精細的重建使患者恢復到發(fā)病前狀態(tài)。

在康復目標中，發(fā)音、吞咽和美容往往比較受關(guān)注。吞咽功能可因切除口腔、口咽、下頜、喉和頸段食管局部組織而受損。神經(jīng)支配的喪失，不管是感覺性還是運動性、局部還是位于顱底，都可以嚴重影響吞咽。放療會導致局部組織纖維化，以及唾液和味覺的喪失，并可在治療完成數(shù)年后引起狹窄。呼吸道和消化道在口腔、口咽、喉和下咽部位結(jié)構(gòu)相似而又復雜，因而這兩種功能的維持密切相關(guān)誤吸常發(fā)生于進食過程受阻的時候。盡管氣管切開插管多少能保護氣道、避免誤吸、加強肺部吸痰，但同時也將喉固定在皮膚上，往往加重了吞咽困難一旦發(fā)生功能障礙，醫(yī)師將忙于試圖維持氣道、言語和吞咽之間的平衡，而且可能不得不進一步損害一種功能來改善另一種。每當氣道功能存在嚴重障礙時，可能不可避免地要完全犧牲某個功能，需要改行喉切除術(shù)或永久鼻飼。

修復原則：

頭頸部區(qū)域外形的改變是非常明顯的。功能缺陷不僅發(fā)生在言語和吞咽中，還影響功能、口語能力以及鼻和口部氣道的維持。面部修復總的原則包括面部下方的骨性支架，使用質(zhì)地柔軟的皮膚組織替代皮膚，將瘢痕能見度和攣縮減到最小，以及面部結(jié)構(gòu)區(qū)域的重建。皮膚的匹配包括顏色、厚度，可能的話還要有毛發(fā)結(jié)構(gòu)。面部結(jié)構(gòu)包括前額、眼和眼周圍區(qū)域、面中部、唇、頦。修復方式有很多種，從一期閉合傷口和二期愈合到廣泛的修復如微血管游離皮瓣。具體選擇何種方式取決于缺損的位置和嚴重性、患者的全身狀況、可用的供血皮瓣、缺損鄰近組織的狀態(tài)（放療后、感染、前期手術(shù)史），以及待修復區(qū)域的功能性。整形外科醫(yī)師不僅要挑選出對于給定的缺損最合適的方案，而且要計劃出第二、第三選擇，以防萬一發(fā)生皮瓣壞死或病變復發(fā)。

分期修復：

在某些情況下二期愈合是一個良好的選擇、對于黏膜缺損，若下方血管化的肌肉或骨不會收縮到影響功能的程度，可以留待二期愈合，例如小的扁桃體切除術(shù)后缺損，舌切除和一些喉黏膜缺損。一期閉合最常用于皮膚缺損，應(yīng)該盡量保持切口在皮膚張力松弛線內(nèi)。這些線由肌肉進入皮膚導致，在體表運動時呈現(xiàn)。平行于皮膚張力線的切口不僅注意了面部的美容，而且其周圍的張力很小，減少了瘢痕形成。Z字成形術(shù)可以用來將不合適的閉合線變成皮膚張力松弛線。

植皮修復：

植皮術(shù)常用于口腔、耳或上頜骨切除術(shù)后缺損，同時也用于供區(qū)的覆蓋，例如前臂橈側(cè)瓣、腓骨游離瓣和胸三角皮瓣供區(qū)。植皮術(shù)完全依賴于所覆蓋組織供給的營養(yǎng)，在肌肉、軟骨膜、骨膜上愈合良好，而在骨和軟骨或放療后、感染后或血管減少的組織上愈合不佳。分層皮移植包括表皮和一部分真皮，取皮機控制在0.3~0.46mm厚。薄的皮片需要的營養(yǎng)更少，但在愈合時也更容易收縮?？梢詫⑵て鞒删W(wǎng)狀以覆蓋更大的面積，但是因為美容效果更差，其使用多限于頭皮或肌肉表面。通常用無粘連的抗生素將分層厚皮移植片固定于受區(qū)5天，在愈合的同時保證營養(yǎng)的傳遞和毛細血管的長入。供區(qū)包括股前外側(cè)及臀部。全層皮膚移植的特點是顏色匹配、質(zhì)地和外形更好，且攣縮更少，但是比分層皮移植成功率低。常使用的供區(qū)部位有耳廓后、上瞼和鎖骨上窩。無細胞的人尸體真皮去除了免疫細胞并保留完整的膠原基質(zhì)，避免了供區(qū)的需要，已作為皮膚移植替代物開始普及。

各種組織瓣修復

局部皮瓣因為與缺損組織近似，因此有良好的組織匹配性。常用的設(shè)計有推進、旋轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)位、菱形和雙葉瓣。與一期閉合類似，局部皮瓣應(yīng)設(shè)計為皮膚張力松弛線的一部分。局部皮瓣營養(yǎng)依賴于皮下的毛細血管叢；而鄰位皮瓣有軸向的血供，因力皮瓣要到達更遠的位置，必須要這種血管蒂來保障皮瓣血供，其或包含在淺筋膜內(nèi)形成皮肌膜皮瓣，或者位于下方肌肉內(nèi)形成肌皮瓣。前臂橈側(cè)皮瓣是頭頸重建中使用最頻繁的軟組織游離瓣，屬于有感覺能力的皮肌膜皮瓣，血供來源于橈動脈，并行靜脈和或頭靜脈。皮瓣的改良包括獲取部分橈骨或者掌長肌腱，分別行骨或韌帶切除。前臂橈側(cè)皮瓣的主要優(yōu)點是薄且柔軟，不僅適用于體表皮膚缺損，而且是口底或舌、軟腭和口咽壁、咽部以及顱底修復的理想材料。盡管該供區(qū)對外形的影響更明顯，但取材后長期并發(fā)癥非常輕。其他軟組織瓣還包括臂外側(cè)皮瓣、股前外側(cè)和股外側(cè)皮瓣、背闊肌瓣和腹直肌瓣。當患者手部供血表現(xiàn)為橈動脈優(yōu)勢而不能使用前臂供岡時，臂外側(cè)皮瓣是良好的替代品，它由橈側(cè)并行血管的后部分支供血，能提供稍多于前臂橈側(cè)皮瓣的組織，但血管管徑更小是其劣勢。股部皮瓣已在咽部管形重建中顯示出良好的效果。背闊肌和腹直肌瓣都可以形成肌瓣或肌皮瓣，非常適合修補大的缺損，

顱底或包含眶摘除的上頜骨切除術(shù)后缺損。腹直肌的取材可能會導致術(shù)后疝的發(fā)生。

腸瓣包括胃網(wǎng)膜皮瓣和空腸瓣。這些皮瓣的缺點是需要開腹手術(shù)。此外，腸瓣有較髙的組織需氧量和營養(yǎng)需求，因此可耐受的缺血時間最短。與其他供區(qū)不同，這些皮瓣不能從周圍組織床中獲得血供，因此即使在術(shù)后數(shù)年也不能斷開其蒂部。腸瓣的主要優(yōu)點是其柔軟性和持續(xù)分泌黏液的能力。在曾接受放療致口腔干燥癥的患者中，口腔或口咽腫瘤復發(fā)后行空腸修復可能會顯著提高生活質(zhì)量。胃網(wǎng)膜瓣的網(wǎng)膜可以在頸清掃后提供組織雖改善頸部外形。

最常使用的骨組織游離瓣包括腓骨、肩胛骨和髂嵴。腓骨游離瓣血供來源于腓動靜脈，在取皮瓣前應(yīng)該檢查足部的供血情況。腓骨的取材可長達25cm，作為骨或骨皮瓣用于下頜骨或上頜骨重建，且供區(qū)的并發(fā)癥極輕，其骨床能保障種植入體存活或起固位體作用。髂嵴游離骨皮瓣能提供更大的骨床，而且其自然形態(tài)與下頜角一致。與腹直肌瓣一樣，髂嵴有潛在的術(shù)后疝的風險，而且血管蒂相對較短。肩胛游離瓣在三個皮瓣中骨床最小，它的優(yōu)點是能基于各動脈***的血管蒂同時提供肌肉、皮膚和骨的重建，因此有非常大的可塑性。巨大皮瓣包括由胸背動脈的角支或旋肩胛動脈的骨膜分支供血的肩胛骨外側(cè)瓣，肩胛動脈的皮支供血的肩胛或肩胛周圍皮膚分葉瓣，由胸背動脈供血的背闊肌和前鋸肌瓣。所有動脈分支都與腋動脈的肩胛下動脈分支相通，全部階段的血運重建可以于單個動脈吻合完成。