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    ICU病人，特別是機械通氣的病人常需要充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。通過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療可以提高病人對氣管插管和有創(chuàng)性診斷技術過程的耐受，有利于機械通氣，還可以減少血流動力學變化及抗焦慮作用。ICU內特殊的環(huán)境設置和治療、護理相關操作是引起ICU患者疼痛與不適的常見原因，不利于危重患者的康復。傳統(tǒng)采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物來消除病人疼痛、不適感及減輕病人焦慮、躁動的情緒。近些年來，對于危重患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的認識發(fā)生了很大的變化，本文綜述ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的治療策略和進展。

    1.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的應用

    理想的鎮(zhèn)靜藥物應具備的條件是：起效快，劑量-效應可預測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環(huán)抑制最??；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預測；停藥后能迅速恢復；價格低廉等。但目前尚無藥物能符合以上所有要求。ICU內現在常用的鎮(zhèn)靜藥物有苯二氮艸卓類：咪達唑侖、安定 ;丙泊酚；中樞性α-受體激動劑：右美托咪定。咪達唑侖起效快，半衰期短，清除時間短，經肝腎代謝，對呼吸循環(huán)抑制最小，抗焦慮與遺忘作用可預測，性價比高。丙泊酚蘇醒快，起效快，主要用于短期鎮(zhèn)靜，不用于16歲以下兒童。安定半衰期長，易蓄積，易致靜脈炎，一般用于單次鎮(zhèn)靜。右美托咪定有雙重作用，清醒鎮(zhèn)靜，無呼吸抑制，抑制腎上腺皮質合成，用于短期鎮(zhèn)靜，長期鎮(zhèn)靜安全性有待探討。咪達唑侖鎮(zhèn)靜更安全，無輸注綜合征，循環(huán)穩(wěn)定（低血壓發(fā)生率低、對血壓、 心律影響?。?，不增加脂肪負荷，再次插管和死亡率低，而且不留痛苦記憶，順行性遺忘作用強，遺忘評分高，是相對較理想的鎮(zhèn)靜藥物。例如在ICU對患者進行心肺復蘇時，鄰床清醒危重患者體內應激程度將顯著升高，并可能導致嚴重循環(huán)生理改變。單純給予心理干預措施并不能有效減輕不良反應，而在心理護理基礎上，給予小劑量咪達唑侖（0.1mg/kg）是控制患者心理應激、降低患者意外事件發(fā)生風險的有效措施。2002美國指南中說明，咪達唑侖或安定應用于急性躁動病人的快速鎮(zhèn)靜，需要快速喚醒時，丙泊酚是優(yōu)先選擇的鎮(zhèn)靜劑 。2006中國指南中指出，對于急性躁動患者可以使用咪達唑侖或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜，短期鎮(zhèn)靜可選擇咪達唑侖或者丙泊酚。2010德國指南中指出對鎮(zhèn)靜期超過7天的患者，應使用咪達唑侖，在較短的鎮(zhèn)靜期內，可使用丙泊酚或咪達唑侖。

    2.治療進展

    2.1 程序化鎮(zhèn)靜

    程序化鎮(zhèn)靜是指以鎮(zhèn)痛為基礎、有鎮(zhèn)靜計劃和目標并根據鎮(zhèn)靜深度評分調節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括鎮(zhèn)靜方案設計、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估、每日喚醒、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離。程序化鎮(zhèn)靜的意義在于可以縮短機械通氣（MV）時間、ICU留治時間和總住院天數，顯著降低30天死亡風險。鎮(zhèn)靜方案設計的關鍵是個體化評估，鎮(zhèn)靜方案設計的基礎是鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛目標設定主要根據病人急性疾病過程以及所需要的支持治療干預措施而設定。通常的鎮(zhèn)靜目標是病人安靜、易被喚醒、并保持正常的睡眠-覺醒周期，但為保證MV的順利實施，需深度鎮(zhèn)靜，所期望的鎮(zhèn)靜目標應在開始實施鎮(zhèn)靜時確定，并且常規(guī)根據病人臨床情況的變化進行調整。最常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估方法是Ramsay評估法。每日喚醒的方法2000年由Kress提出，每日定時暫時停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少3~4個簡單問題，或者逐漸表現出不適或躁動，重新以原鎮(zhèn)靜劑量的0.5倍開始給藥并滴定至目標鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評分3~4分），待脫機條件成熟后停止鎮(zhèn)靜。

    2002年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：調節(jié)鎮(zhèn)靜劑量到所制定的鎮(zhèn)靜目標，并系統(tǒng)地逐步減少劑量或每日中斷鎮(zhèn)靜治療使患者清醒后再調整藥物劑量來達到減少鎮(zhèn)靜作用延長的目的。2006年國內鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：對接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應提倡實施每日喚醒制度每日喚醒的意義在于可以降低患者MV時間、ICU留治時間和住院時間，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的用量，減少MV相關并發(fā)癥。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛撤離的目的是為了防止和避免鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥戒斷現象的發(fā)生。指南推薦：大劑量或大約超過7天持續(xù)應用阿片類鎮(zhèn)痛藥、苯二氮艸卓類藥物以及丙泊酚治療后，應考慮撤藥后戒斷癥狀發(fā)生的可能性，應該系統(tǒng)地逐漸減少給藥劑量以防止發(fā)生戒斷癥狀。程序化鎮(zhèn)靜的核心是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度的評估，必須根據深度的評估結果來調節(jié)鎮(zhèn)靜劑劑量 。鎮(zhèn)靜評分有主客觀之分， Ramsay評分臨床使用較普遍，鎮(zhèn)靜評分的應用遠比選擇重要。鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜的基礎，程序化鎮(zhèn)靜必須聯合鎮(zhèn)痛治療。程序化鎮(zhèn)靜的有效實施有賴于醫(yī)護密切配合。每日喚醒有爭議，但總體利大于弊，中美指南推薦使用 。

    2.2 藥物的聯合應用

    常聯合應用咪達唑侖及芬太尼。咪達唑侖是水溶性的苯二氮艸卓類藥物，有明顯的鎮(zhèn)靜及順應性遺忘作用，其作用起效快，半衰期短，對呼吸循環(huán)抑制作用小，代謝方式不依賴肝功能，與阿片類鎮(zhèn)靜藥物有協同作用，可明顯減少阿片類用量。芬太尼是人工合成的阿片類激動劑，作用比嗎啡強75～125 倍且作用時間短，代謝無活性、無毒，不良反應小，對血流動力學影響輕微。咪達唑侖與芬太尼聯合應用鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于單獨使用咪達唑侖，并且更能維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，提示ICU機械通氣病人聯合應用咪達唑侖和芬太尼給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，起效快、代謝快、副反應少，可降低藥物反應。咪達唑侖聯合芬太尼作用于ICU患者能保持滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，有效率100%，Ramsay評分理想，心律、血壓、呼吸頻率趨于平穩(wěn)，氧飽和度明顯改善，提高了脫機、拔管成功率，從而提高了危重患者的搶救成功率。也有研究指出對機械通氣的患者以右美托咪定為基礎的鎮(zhèn)靜能提高咪達唑侖的鎮(zhèn)靜效果，聯合使用咪達唑侖也只需要很低的劑量。

    2.3 識別原因

    精神錯亂及其他精神癥狀是危重疾病常見的伴隨問題，精神錯亂是指神志狀態(tài)的一種急性改變或變動、注意力不能集中、思維混亂和意識水平的變化等?；糜X、言語紊亂、睡眠、覺醒周期紊亂和無法控制地自行拔除導管等。應設法識別精神錯亂并給予對癥的精神治療藥物并及時請精神病專家會診。另外藥物和乙醇濫用也是ICU患者出現精神癥狀的常見原因，大劑量應用鎮(zhèn)痛和/或鎮(zhèn)靜劑治療超過1周的患者在快速停藥后可發(fā)生戒斷癥狀。由于藥物和乙醇濫用現象較為普遍，應經常評價ICU患者的中毒或戒斷癥狀，一旦發(fā)生可更換應用其他藥物或再應用原藥，然后逐漸撤除。

    2.4 個體化應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物

    在危重患者中有許多因素可影響藥物的分布容積和清除，如器官功能不全（如肝和腎功能） 、貧血、低容量血癥、營養(yǎng)不良、血腦屏障和中樞神經系統(tǒng)受體敏感性改變、大量治療藥物間的可能相互影響以及可能的積聚反應。ICU中鎮(zhèn)靜藥物最常用的給藥途徑是經靜脈應用，如注射、持續(xù)滴注或可控制的鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。長期用藥尤其容易發(fā)生藥物積聚和過量，及時調整用藥可預防發(fā)生此類藥物積聚現象。

    2.5 加強呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、皮膚、心理護理

    ICU患者的疼痛和不適不僅僅是由急性和基礎性疾病引起，也可由治療和護理操作引起，如導管、氣管內插管、吸引、物理治療、更換衣物及移動患者等。 應做好氣管插管位置的固定，避免移位或脫出，同時需保持氣管插管通暢，及時清除氣管內分泌物，保持呼吸道的濕化，避免形成痰痂。給病人定時翻身、叩背，防止墜積性肺炎的發(fā)生；應用大劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑時，會使病人的心律減慢或增快，導致血壓下降，病人循環(huán)穩(wěn)定時方可鎮(zhèn)靜，反之慎用；ICU病人自主活動少，應預防壓瘡的發(fā)生?？山o病人睡氣墊床，每日用溫水定時擦拭皮膚，保持皮膚清潔、完整，定時給病人翻身，按摩受壓部位。抬、翻病人時動作要輕柔，避免動作粗暴損傷病人皮膚；ICU內很多病人由于氣管插管而不能說話，應多和病人進行其他方式的溝通，針對病人的不同情況做好病人的心理疏導，向其介紹病情及有關成功康復的病例，消除病人的恐懼和顧慮情緒，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之主動配合治療及護理，爭取早日脫機拔管。（中華現代臨床醫(yī)學雜志 2012年5月10卷5期 焦陽 天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）