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小柴胡湯出自張仲景《傷寒論》,由柴胡、人參、黃芩、大棗、半夏、生姜、炙甘草組成。一般認為其具有和解少陽、和解肝膽脾胃、宣暢三焦之功。小柴胡湯的主證主要有以下幾個方面,即“往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔”和少陽提綱證“口苦、咽干、目眩”?!秱摗?6條下列出七項或然證及加減法,第101條指出“傷寒,中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”,這為小柴胡湯的擴大應用提供了重要依據(jù)。后世對小柴胡湯的化裁極為靈活,臨床應用范圍較廣泛。本文試結(jié)合臨床實際探討小柴胡湯在肝癌防止中的應用。
1 少陽與肝癌
論及小柴胡湯不能不論及“少陽”。少陽病以相火為本,少陽為標,標本俱屬陽,故少陽從本以相火為病為主;就經(jīng)絡臟腑而言,手少陽為三焦,足少陽為膽,故少陽病與膽、三焦及肝有密切關系。相火與命門、三焦緊密聯(lián)系。相火源于命門,寄于肝腎,三焦為原氣之別使。生理狀態(tài)下,“少火生氣”,相火蒸化腎水化生為元氣,為人體生命的原動力。“相火以位”,相火當位,則為動力之源。病理狀態(tài)下相火離位,“壯火食氣”,
而成燔灼之勢,正如清代王旭高《西溪書屋夜話錄》所描述:“肝火燔灼,游行三焦,一身上下內(nèi)外皆能為病,難以枚舉,如目紅顴赤,痙厥狂躁,淋秘瘡瘍,善飲煩渴,嘔吐不寢,上下血溢皆是。”周岱翰教授認為此語是對肝癌過程中肝火內(nèi)盛病機的精確描述。少陽之經(jīng),自頭走足,“下行則相火蟄藏而溫腰膝,上逆則相火燔騰而焚胸膈。少陽以下行為順,病則經(jīng)氣壅遏,逆循頭面,相火燔騰,故見證口苦咽干目眩(《傷寒懸解》)”。小柴胡湯功能疏利三焦,令上焦得通,津液得下,胃氣因和,樞機動轉(zhuǎn),則相火歸路通矣。相火歸位,燔灼自息。
肝癌主證常表現(xiàn)為上腹及脅下腫塊、右脅疼痛、黃疸或腹水等,癥狀及體征類似于中醫(yī)“黃疸”、“膨脹”、“積聚”、“癥瘕”、“暴癥”等疾病。肝癌病變過程中每見肝氣郁結(jié)、肝盛犯脾而致脾氣虧虛,肝郁化火傷陰則肝陰受損,肝腎精血同源,肝陰血虧耗則連及腎水匱乏,肝主升、主動、主散,故肝病多見肝火及肝風等陽亢征象。肝癌病及上、中、下三焦,與脾胃、膽腑關系最為密切,兼癥常見癌性發(fā)熱、黃疸、腹水、出血等。小柴胡湯功能疏肝利膽、疏肝健脾和胃、降上逆之相火,契合肝癌病機,因此以小柴胡湯靈活化裁在肝癌病程中有廣泛的應用前景。
2 小柴胡湯防止肝癌
2.1 小柴胡湯對肝癌的預防作用
小柴胡湯對肝癌有預防作用,這已為中日兩國的臨床研究所驗證。如日本Oka等觀察小柴胡湯對肝硬化患者肝癌累積發(fā)生率及累積生存率的干預作用,將260例肝硬化患者隨機分為小柴胡湯治療組和安慰劑對照組,經(jīng)過5年的長期隨訪,治療組肝細胞癌累積發(fā)生率低于對照組(P>0.05),如果剔除HBsAg陽性病例,差異有顯著性意義(P<0.05)。同時,5年生存率治療組高于對照組(P=0.05),如果剔除HBsAg陽性病例,差異有顯著性意義(P<0.05)。實驗研究表明,小柴胡湯通過清除氧自由基可作用于肝細胞癌發(fā)生的起始階段。
2.2 小柴胡湯對肝癌的治療作用
肝癌常見相火為患,口苦口干、發(fā)熱脅痛、胃納減退、脅下痞塊、大便干結(jié)、黃疸等為肝癌常見的癥狀。其病機為相火逆上、木橫乘土、瘀血結(jié)聚于脅下;相火升炎,津血易耗,是以少陽之病,獨傳陽明者多。故肝癌病初多見少陽陽明合病。相火逆上,不能下藏,則上愈熱而下愈寒;相火不能蟄藏于腎水,則腎水漸寒,火不生土,脾腎俱虛,水濕內(nèi)停,水腫膨脹之疾作矣。故肝癌晚期多見三陰病。治療宜斂降逆上之相火,兼調(diào)脾胃,用于肝癌頗宜。初期常見口苦口干、發(fā)熱脅痛、脅下腫塊、小便澀赤、大便秘結(jié),多系少陽病或少陽陽明合病,宜以小柴胡湯或小柴胡加芒硝湯,或大柴胡湯主之;脅下腫塊則仿“脅下痞,去大棗加牡蠣”,加牡蠣、鱉甲以軟堅散結(jié),有瘀血之象酌加1~2味化瘀消癥藥如土鱉蟲、桃仁、莪術、紅花等。
現(xiàn)代藥理研究表明:小柴胡湯不僅有明顯的改善肝功能和抗纖維化的作用,且具有增強免疫、誘生細胞因子、誘導肝癌細胞凋亡等作用?,F(xiàn)代臨床報道以小柴胡湯加減治療肝癌皆有良效。如常敏毅以小柴胡湯加味(柴胡35g,黃芩20g,法半夏20g,黨參30g,生甘草5g,藏紅花1g,有腹水者另加龍葵30g)治療原發(fā)性肝癌,癥狀改善主要表現(xiàn)在疼痛、發(fā)熱、不思飲食和腹水等方面,其中對疼痛、發(fā)熱總有效率達86.7%,腹水總有效率67.2%,嘔吐為53.4%,不思飲食為33.0%。趙紅鷹對原發(fā)性肝癌的治療采用放療、化療、介入治療等,并配合小柴胡湯加減;治療其中癌灶客觀療效評定結(jié)果與僅使用放療、化療、介入治療比較,有效率前者為36.67%,后者為23.33%,差異有顯著性意義(P<0.05);對兩組生活質(zhì)量評分比較結(jié)果表明,前者為46.67%,后者為6.6%,差異均有顯著性意義(P<0.05);而生存期大于12月以上者,前者17例,后者僅6例。
2.3 小柴胡湯用于肝癌常見癥狀的治療
2.3.1 小柴胡湯用治肝癌黃疸
黃疸是肝癌常見癥狀?!秱摗返?31條:“陽明中風,脈浮弦大而短氣,腹?jié)M,脅下及心痛……嗜臥,一身而目翻黃,小便難……與小柴胡湯。”《金匱要略??黃疸病篇》:“諸黃,腹痛而嘔者,宜柴胡湯。”黃疸初起,因濕熱內(nèi)蘊、肝膽不利而成者,以往來寒熱、厭食嘔惡、面目身黃為特點;治當和解退黃為法,方用小柴胡湯,臨證??杉右痍愝?、梔子清熱利濕退黃。
2.3.2 小柴胡湯用治肝癌出血
出血是晚期肝癌患者最常見的急重癥之一。輕者可僅見衄血(鼻衄、齒衄、肌衄等),重者則為嘔血、便血。另可見肝癌結(jié)節(jié)破裂所致的內(nèi)出血。相火燔灼是誘發(fā)肝癌出血的重要原因,誠如王旭高所言:“肝火燔灼,游行三焦,……嘔吐不寢,上下血溢皆是”,小柴胡湯能降逆上之相火,使之歸位,燔灼息而血自止。唐容川《血證論》指出:“和法則是血證治療的第一良法。表則和其肺氣,里則和其肝氣,而尤照顧脾胃之氣。”小柴胡湯和解樞機,通表達里,通津液,和胃氣,實乃和法之代表劑。如嘔血于上者,由相火逆上、胃氣不和所致,使用小柴胡湯,上焦得通,津液得下,胃氣因和,嘔噦自止,血自安靜,而不上潮矣。小柴胡湯能疏肝理氣,健胃和中,升清陽,降濁火,通津液,化痰飲,從而使肝氣條達,脾升胃降,氣機升降疏暢而不郁,水津四布暢達而不停,為治療及預防血證怒復、食復、時復及嘔吐、泄瀉等兼癥的首選之劑。
2.3.3 小柴胡湯用治肝癌腹水
腹水也是肝癌常見癥狀,一旦出現(xiàn)腹水提示病情嚴重。肝癌所致的腹水,表現(xiàn)為腹部脹大,皮色蒼黃,腹壁青筋暴露,肝癌腹水具有頑固、量大、反復的特點,屬中醫(yī)“臌脹”病范疇。肝、脾、腎功能失調(diào)以致氣滯、血瘀、水停腹中是形成臌脹病的主要病機?!秲?nèi)經(jīng)》稱三焦“決瀆之官,水道出焉”,小柴胡湯有疏利三焦、疏肝解郁之功,從而達到氣機暢達、水道通利之效?!秱摗窏l文中論及小柴胡湯功效時亦有“上焦得通,津液得下”之語,可見本方實有肅降肺氣、通調(diào)水道之功。臨證若以肝氣郁滯,氣郁水停為主者,宜小柴胡湯合五苓散;兼血瘀水停者合當芍藥散或加丹參、桃仁、紅花、澤蘭等活血利水藥;若見口苦口干,胃納欠佳,大便溏泄,舌體胖大且邊有齒印,苔白者,為兼太陰虛寒,可以柴胡桂枝干姜湯加味。
2.3.4 小柴胡湯用治肝癌發(fā)熱及肝癌栓塞后綜合征
肝癌發(fā)熱多為癌性發(fā)熱,常表現(xiàn)為原因不明的持續(xù)性低熱或中等度發(fā)熱,少數(shù)可為高熱,具有內(nèi)傷發(fā)熱的特點:發(fā)熱緩慢,病程較長,發(fā)熱而不惡寒,或感到怯冷但得衣被則減,其熱時作時止,或發(fā)有定時,多感手足心熱。栓塞后綜合征臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、大便難、惡心嘔吐等癥狀。第230條:“陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身輒然汗出而解。”第397條:“嘔而發(fā)熱者,小柴胡湯主之。”小柴胡湯不僅有良好的退熱效果,且可改善惡心嘔吐等消化道癥狀,可廣泛應用于肝癌發(fā)熱及栓塞后綜合征的治療。臨證常以小柴胡湯加味,如石膏、連翹、薄荷等,唯須注意加重柴胡用量方能取得較好的退熱效果,可用至25~30g,筆者應用于臨床療效滿意,尤其對于介入后的病人,一般術后2~3d發(fā)熱即可消退。葉安娜等對確診為原發(fā)性肝癌而無法手術的住院患者,在肝癌介入治療后出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、肝區(qū)疼痛、消化道出血等副反應時,運用小柴胡湯治療,并與西藥組進行對比觀察,結(jié)果小柴胡湯治療組療效明顯優(yōu)于純西藥對癥處理組。
小柴胡湯為和法代表方,與其他如汗、下、溫、清、利水、化瘀、軟堅等方合用可大大拓展其在肝癌中的應用。在肝癌病程中準確把握小柴胡湯及其類方的使用指征,隨證治之,靈活調(diào)整方藥,是取得臨床療效的關鍵。
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